PHẦN 3: TRIỆU CHỨNG LS VÀ CLS
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng dạ dày-tá tràng không khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên với các triệu chứng sau.
3.1. CƠ NĂNG
3.1.1. Đau bụng đột ngột và dữ dội
Có thể vài ngày vài giờ trước khi thủng, bệnh nhân đau bụng lâm râm, nhưng thường thì đau xảy ra đột ngột, dữ dội. Đau có thể xảy ra khi bệnh nhân đang làm việc, đang ăn cơm, đang nghỉ hay đang nằm ngủ. Thường bệnh nhân nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau. Lúc đầu đau ở vùng thượng vị, sau đó lan khắp ổ bụng. Đau là triệu chứng có giá trị gặp trong 100% trường hợp và là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện.
3.1.2. Nôn
Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và nếu có nôn là do phúc mạc bị kích thích. Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì thường gặp trong trường hợp ổ loét đối nhau.
3.1.3. Bí trung đại tiện
Gặp trong 85% trường hợp, thường gặp ở giai đoạn bệnh nhân đến muộn hoặc chẩn đoán chậm trễ khi viêm phúc mạc gây liệt ruột.
3.2. THỰC THỂ
3.2.1. Nhìn
Bệnh nhân nằm im, không dám cử động mạnh vì sợ đau, thành bụng không lên xuống theo nhịp thở, thở bằng ngực và nhịp thở nhanh nông, ở những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể nhìn thấy hai cơ thẳng to nổi rõ hằn trên thành bụng. Trong giai đoạn muộn, khi bệnh nhân đến trễ sau 24-48 giờ hay hơn, có thể thấy bụng trướng.
3.2.2. Sờ nắn
Khi thăm khám, sờ nắn nhẹ lên thành bụng bệnh nhân thấy như sờ lên mặt gỗ “cứng như gỗ”. Trong thủng DD-TT, gồng cứng ở mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng. Co cứng thường xuyên và khi ấn rất đau. Co cứng thành bụng là biểu hiện của viêm phúc mạc và là triệu chứng bao giờ cũng có (tuy mức độ có thể khác nhau), và rất có giá trị trong chẩn đoán thủng loét dạ dày-tá tràng. Theo Trần Thiện Trung, co cứng thành bụng có trong 90% trường hợp.
Khi bệnh nhân đến trễ hoặc ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hay ở người lớn tuổi già yếu thì thành bụng nhão, khi khám sẽ không phát hiện được co cứng thành bụng và thay vào đó là cảm ứng phúc mạc. Cả hai triệu chứng: co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc đều là triệu chứng của viêm phúc mạc.
3.2.3. Gõ
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan sẽ mất vùng đục trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng. Theo Trần Thiện Trung, mất vùng đục trước gan có trong 83,5% trường hợp. Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng có và việc nhận định không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là khi bệnh nhân đến muộn và bụng trướng còn có thể do tình trạng liệt ruột gây nên.
Khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, bệnh nhân đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác thăm khám không thể thiếu khi các triệu chứng của thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán.
3.3. TOÀN THÂN
Trong thời gian đầu, bệnh nhân thường không bị sốc. Không sốt. Mạch huyết áp gần như bình thường. Có khoảng 30% bệnh nhân bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, mũi và đầu chi lạnh. Thân nhiệt hạ, mạch nhanh nhỏ. Tình trạng sốc chỉ thoáng qua, sau đó bệnh nhân trở lại bình thường.
Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, sốt tăng cao, mạch nhanh nhỏ và yếu, lượng nước tiểu giảm. Nếu bệnh nhân đến muộn 4-5 ngày sau khi thủng, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng có thể đưa đến hôn mê và tử vong.
3.4. TIỀN SỬ DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
Bệnh nhân có tiền sử đau bụng trên rốn hay tiền sử dạ dày-tá tràng vào khoảng 70-80% trường hợp. Đau có thể từ vàị tháng đến vài năm và đau có thể có chu kỳ rõ rệt hay không. Trong số này có những bệnh nhân đã được chẩn đoán bằng X-quang dạ dày, nội soi hoặc đang được điều trị bệnh loét.
Theo Đỗ Đức Vân, tiền sử đau là 65% và Trần Thiện Trung là 70%. Khoảng 30% trường hợp không có tiền sử đau, và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT.
4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
4.1. XÉT NGHIỆM
4.1.1. Máu
– Số lượng bạch cầu có thể tăng >1.0.000- 20.000/mm3.
– Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
– Dung tích hồng cầu tăng trong những giờ đầu do giảm thể tích huyết tương.
4.1.2. Xét nghiệm khác
Định lượng Urê và Creatinin giúp đánh giá tình trạng suy thận cấp mà bao giờ cũng có trong những trường hợp viêm phúc mạc nặng.
Điện giải đồ cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.
4.2. X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN
Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng hay nửa nằm nửa ngồi, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, thấy liềm hơi dưới cơ hoành trong 80-90% trường hợp. Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội), tỉ lệ này là 87,4% và theo Trần Thiện Trung là 90,3%.
Khi nghĩ đến thủng loét dạ dày-tá tràng mà X quang có liềm hơi thì chẩn đoán trở nên chắc chắn, tuy nhiên khi không có liềm hơi thì không được loại trừ chẩn đoán (Hình 1).
4.3. SIÊU ÂM BỤNG
Siêu âm bụng trong cấp cứu được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây. Trong thủng loét DD-TT, siêu âm bụng có thể cho thấy hơi tự do hoặc dịch tự do hoặc thấy cả hơi và dịch tự do trong ổ bụng.
4.4. CHỤP CẮT LỚP
Chụp cắt lớp điện toán có thể cho thấy những hình ảnh như hơi và dịch tự do trong ổ bụng, trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày-tá tràng thì chụp cắt lớp điện toán thường là không cần thiết.
Tham khảo thêm: https://daivietmedical.vn/
Để biết thêm thông tin về giá máy, hãy liên hệ ngay với chúng tôi qua hotline: 0971.199.798 Mr.Sơn
THIẾT BỊ Y TẾ ĐẠI VIỆT – Nhập khẩu và phân phối hàng thiết bị y tế chính hãng tại Việt Nam.
