PHẦN 3: NGUYÊN NHÂN SỐT
III. TÌM NGUYÊN NHÂN SỐT
1. Mới bị sốt
Thông thường do các nguyên nhân sau đây:
– Nhiễm khuẩn ở họng (viêm họng, viêm amidan). Bệnh nhân thường đau họng, nuốt khó và đau. Khám họng thấy đỏ hoặc amidan sưng to, đỏ, có khi có mủ. Khi có những giả mạc trắng, phải cảnh giác với bệnh bạch hầu.
– Nhiễm khuẩn đường hô hấp nhất là viêm khí quản, viêm phế quản cấp, viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi, viêm màng phổi. Bệnh nhân thường ho, đau ngực, khạc đờm, khạc mủ, khạc máu hoặc khạc mủ lẫn máu. Khám phổi nhất là nghe sẽ thấy những dấu hiệu đặc trưng ở một số bệnh ví dụ các ran khô hay ẩm, tiếng cọ bất thường.
– Nhiễm khuẩn ở gan như áp xe gan, viêm mật quản, viêm gan virus. Có thể gặp hoàng đảm, đau tức vùng gan, gan to và đau, có điểm đau rõ rệt.
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể do viêm bể thận, viêm thận bể thận cấp, nung mủ thận, áp xe thận, viêm bàng quang. Thường kèm theo đái buốt, đái dắt, phù, đái ít. Khám thấy dấu hiệu chạm thận, phát hiện các điểm đau.
– Nhiễm khuẩn não, màng não do áp xe não, viêm não, viêm màng não. Thường kèm theo nhức đầu nôn mửa, đôi khi có co giật, cứng cổ, liệt chi hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú khác và nếu nặng cơ thể có bán hôn mê hoặc hôn mê.
– Nhiễm khuẩn cơ xương khớp gặp trong viêm khớp các loại, viêm cơ, cốt tuỷ viêm. Thường kèm theo đau nhức, hạn chế cử động, khám thấy có chở sưng nóng đỏ.
– Nhiễm khuẩn phát ban như sởi, thuỷ đậu, đậu mùa. Thường kèm theo viêm long đường hô hấp, đau mình mẩy, da mẩn đỏ hoặc nước mọng mủ.
– Thương hàn (thời kỳ khởi phát): sốt thường xuất hiện dần dần, mởi ngày một tăng và chỉ sau 6,7 ngày nhiệt độ mới lên tới 39 – 40°C. Đặc biệt mạch không đi đôi với nhiệt độ, mạch chậm hơn so với mức độ nhiệt độ tương ứng. Hay kèm theo chảy máu cam và rối loạn tiêu hoá: biếng ăn, buồn nôn và nhất là táo bón hoặc ỉa chảy. Khi khám thì thấy nhiều tiếng ùng ục, khi ấn vào vùng hố chậu phải lách hơi to. Trong thời kỳ này, chỉ có cấy máu thấy trực khuẩn Eberth mới xác định được chẩn đoán.
– Bệnh sốt rét: ở đây sốt xuất hiện, đột ngột bằng một cơn rét run kéo dài có khi tới 1 – 2 giờ, sau đó nhiệt độ bắt đầu lên dần tới 39 – 40°C, có khi 41°C, da nóng ran. Sau nửa giờ hoặc vài giờ sốt nóng như vậy, cơn hết nhanh chóng, người bệnh vã mồ hôi và nhiệt độ hạ, tinh thần trở lại tỉnh táo, chỉ còn hơi mệt. Sau một giấc ngủ, người bệnh trở lại gần như thường, có thể tiếp tục làm việc cho đến khi một cơn khác xuất hiện. Với bệnh cảnh đó có thể nghĩ đến cơn sốt rét, nhất là khi sờ có lách to, người bệnh đã ở nơi có bệnh sốt rét lưu hành. Nhưng bao giờ cũng phải tìm ký sinh trùng sốt rét, nếu thấy mới có thể chẩn đoán chắc chắn.
– Cúm: người bệnh cũng chỉ có những triệu chứng chung chung như thường gặp ở các bệnh nhiễm khuẩn khác: sốt, đau mình mẩy, nhức đầu, viêm long đường hô hấp trên (ho, đau họng, sổ mũi). Khám thực thể thường không thấy gì rõ rệt, chẩn đoán dựa vào yếu tố dịch tễ (địa phương đang có dịch) sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân kể trên…
– Những nguyên nhân khác ngoài nhiễm khuẩn: say nắng, say nóng; tiêm vào cơ thể protein ngoại lai như trường hợp sốt sau tiêm chủng; quá trình tiêu huỷ tổ chức như bỏng, chảy máu, gãy xương, chấn thương sọ não; quá trình tăng sinh tổ chức gặp trong bệnh máu ác tính, ung thư; rối loạn nội tiết như sốt cơn cường giáp trạng, trước khi có kinh nguyệt, sốt do dùng kháng sinh lâu ngày (ngừng kháng sinh có thể làm hết sốt).
2. Sốt kéo dài
a. Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng
– Thăm khám lâm sàng
+ Nếu có lách to nên nghĩ đến nhiễm khuẩn mạn tính, lơxemi, u lympho bào, bệnh tăng võng (réticulose).
+ Nếu có gan to nên nghĩ đến ung thư gan nguyên phát hay thứ phát, áp xe gan, viêm đường mật.
+ Nếu thấy lách to nên tìm các bệnh có thể ảnh hưởng đến hệ bạch mạch, hệ lympho.
+ Nếu nghe tiếng thổi van tim, nên cảnh giác với bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn (bệnh Osler).
+ Nếu thấy tinh hoàn hoặc mào tinh hoàn to và đau, có thể có u tinh hoàn, lao sinh dục, tiết niệu.
– Thăm khám hỗ trợ bổ sung
+ Khám đáy mắt để phát hiện lao kê.
+ Thăm trực tràng để xem có viêm tuyến tiền liệt, các u vùng trực tràng.
+ Điện tâm đồ nếu nghi thấp tim.
+ Siêu âm tim để phát hiện viêm ngoại tâm mạc, viêm nội tâm mạc, u nhầy tâm nhĩ.
+ Soi trực tràng sigma để phát hiện u, áp xe, viêm đại tràng, loét, viêm túi thừa.
– X quang
+ Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện lao phổi, di căn ung thư, sarcoidosis.
+ Chụp ruột sau thụt barit nếu có nghi ung thư tiêu hoá, viêm cuối ruột hồi, viêm đại trực tràng chảy máu.
+ Chụp Renghen đường tiết niệu tĩnh mạch để phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu mạn, hoặc áp xe thận.
+ Siêu âm bụng tìm các khối u trong bụng hoặc sau phúc mạc.
+ Chụp Xquang xương phát hiện cốt tuỷ viêm, u xương (nguyên phát hay di căn ung thư).
+ Chụp đường mật tìm các bệnh ở đường mật.
+ Chụp bạch mạch phát hiện các hạch quanh động mạch chủ, khung chậu hoặc sau phúc mạc.
+ Chụp nhấp nháy cơ quan (scintigraphie) nhằm phát hiện các u, các ổ nhiễm khuẩn.Chụp nhấp nháy phổi khi nghi có tắc mạch phổi nhiều nơi.
+ Tomodensitometrie bụng mỗi khi cần phát hiện các u hoặc áp xe bụng hoặc sau phúc mạc, các hạch mạc treo.
– Xét nghiệm
+ Huyết đồ, tốc độ lắng máu, tìm ký sinh trùng sốt rét khi nghi nhiễm khuẩn, lơxemi, u hạt (granuloma) di căn xương.
+ Tìm kháng thể kháng nhân để phát hiện luput ban đỏ rải rác.
+ Tìm các yếu tố dạng thấp nếu nghi viêm đa khớp dạng thấp.
+ Cấy máu ưa khí và kỵ khí trong các trường hợp nghi có nhiễm khuẩn máu, viêm nội tâm mạc bán cấp.
+ Cấy dịch não tuỷ tìm viêm màng não do vi khuẩn hoặc do lao.
+ Tìm vi khuẩn trong nước tiểu khi nghi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu kinh diễn.
+ Phản ứng ngưng kết và các phản ứng huyết thanh khác trong trường hợp nghi thương hàn và phó thương hàn, bệnh do Brucella.
+ Phản ứng Paul Bunnel Davidsohn nếu nghi bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.
+ Định lượng antistreptolysin 0 trong trường hợp thấp khớp cấp.
+ Tìm amip trong phân nếu nghi có lỵ amip.
+ Tìm các kháng thể AIDS nếu nghi có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
– Xét nghiệm tổ chức học
+ Sinh thiết hạch mỗi khi nghi u lympho bào (lymphoma), bệnh Hodgkin, u hạch, di căn ung thư, viêm hạch do lao, bệnh nấm.
+ Chọc sinh thiết gan nhằm phát hiện ung thư tiên phát hoặc thứ phát ở gan, lao kê, bệnh nấm histoplasma, bệnh brucella, bilhazia, sarcoidosis.
+ Sinh thiết mờ liên bả Daniels để chẩn đoán nguyên nhân hạch trung thất.
+ Sinh thiết động mạch thái dương nếu nghi có bệnh Horton (viêm động mạch thái dương).
b. Các bệnh hay gây sốt kéo dài
– Nhiễm khuẩn toàn thể
+ Do vi khuẩn: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao, Brucella, Salmonella, nhiễm màng não cầu máu, nhiễm lậu cầu máu listeria, bệnh virus vẹt, sốt Q (do Rickettsia Barneti).
+ Do xoắn khuẩn: bệnh do Leptospira, sốt hồi quy.
+ Do virus: bệnh đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm virus Coxsarkie, AIDS.
+ Do ký sinh trùng: amip, sốt rét, Leishmania, Bilharzia, Toxoplasma, xoắn khuẩn trypanosom.
+ Do nấm: Histoplasma, cocidioidomyces.
– Nhiễm khuẩn tại chỗ
+ Ở bụng: áp xe vùng bụng, viêm túi mật, viêm đường mật, áp xe gan, nhiễm khuẩn vùng khung chậu.
+ Vùng tiết niệu: viêm bể thận, viêm thận bể thận, viêm tấy quanh thận, áp xe thận, viêm tuyến tiền liệt.
– Do ung thư
+ Khối u ác tính ở thận, gan, tuỵ; ung thư phổi, đại tràng, Sacom Ewing, u nhầy tâm nhĩ.
+ Di căn ung thư.
+ Bệnh máu ác tính: Lơxemi, đa u tuỷ xương, u lympho, Hodgkin.
+ Các ung thư khác: u hắc tố (u mélanin), saccôm lan toả xương.
– Bệnh tạo keo
– Viêm động mạch tế bào khổng lồ
+ Luput ban đỏ rải rác.
+ Viêm nút quanh động mạch.
+ Bệnh lympho hạt Wegener.
+ Xơ chai da.
+ Viêm đa cơ.
– Bệnh thấp
+ Thấp khớp cấp.
+ Viêm khớp dạng thấp.
+ Bệnh Chauffard Still.
– Sốt do dùng thuốc
+ Phản ứng Herxheimer.
+ Các dẫn chất của Hydantoin.
+ Allopurinol.
+ Barbiturat.
– Các nguyên nhân khác
Tắc mạch phổi nhiều nơi, viêm giáp trạng bán cấp, Sarcoidosis, thiếu máu huyết tán, viêm cuối ruột hồi Crohn, loạn đường mỡ ruột, phồng tách động mạch, một số thể xơ gan, u mạch sừng hoá (angiokeratoma).
c. Những nguyên nhân sốt rét kéo dài thường gặp ở nước ta
Như trên đã nêu, có rất nhiều nguyên nhân gây sốt rét kéo dài. Trên thực tế nước ta nên lưu ý:
– Nếu sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên nên cảnh giác với bệnh thương hàn thời kỳ toàn phát, bệnh do leptospira, lao, viêm nội tâm mạc bán cấp loét sùi (bệnh Osler).
– Nếu sốt có nhiệt độ dao động cần nghĩ đến nhiễm khuẩn máu do tụ cầu, liên cầu, não cầu hoặc các vi khuẩn khác. Cũng cần cảnh giác với các ổ nung mủ sâu thông thường, nhất là các áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, nung mủ thận.
– Nếu sốt có chu kỳ cần nghĩ đến bệnh sốt rét và sốt hồi quy.
KẾT LUẬN
Sốt là một hiện tượng bệnh lý rất phổ biến vì là một phản ứng của cơ thể đối với các tác nhân gây bệnh. Chẩn đoán sốt không khó nhưng tìm nguyên nhân mới là quan trọng, vì nó quyết định phương hướng điều trị. Sốt kéo dài thường đặt ra nhiều vấn đề phức tạp, đôi khi rất khó giải quyết vì nguyên nhân rất nhiều; muốn chẩn đoán, ngoài việc thăm khám kỹ, thường phải sử dụng nhiều xét nghiệm cận lâm sàng.
