PHẦN 5: ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. NGUYÊN TẮC
Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, phải chỉ định mổ cấp cứu, ngoại trừ một số rất ít trường hợp được chẩn đoán là thủng bít. Phương pháp điều trị không mổ hay là hút dạ dày liên tục của Taylor sẽ được trình bày trong quyển Điều trị học ngoại khoa tiêu hóa.
Trước khi mổ, bệnh nhân cần được chuẩn bị tốt. Thời gian chuẩn bị lâu mau tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, thường là một vài giờ.
6.2. MỤC TIÊU CỦA HỒI SỨC TRƯỚC MỔ
– Hút dạ dày.
– Bồi phụ nước điện giải và các chất dinh dưỡng cần thiết.
– Giảm đau cho bệnh nhân.
– Sử dụng kháng sinh trước mổ.
6.3. MỤC TIÊU VÀ KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dạ dày-tá tràng đã có nhiều thay đổi, tựu trung có hai phương pháp chính.
6.3.1. Phẫu thuật triệt căn
a. Cắt dạ dày
Cắt dạ dày là phẫu thuật triệt căn vì vừa điều trị biến chứng thủng vừa điều trị căn nguyên bệnh loét. Tỉ lệ cắt dạ dày trong Cấp Cứu để điều trị biến chứng thủng theo các tác giả trong và ngoài nước là 7-15%. Tuy nhiên phẫu thuật cắt dạ dày là một phẫu thuật nặng, để lại nhiều di chứng nặng nề lâu dài về sau. Tỉ lệ loét tái phát sau phẫu thuật cắt dạ dày là 5-20% và tử vong của phương pháp là 1,3-33,3% (trung bình là 8%). Theo quan điểm hiện nay, không nên lạm dụng cắt dạ dày trong cấp cứu và thực tế cho thấy phẫu thuật này ít còn được sử dụng. Chỉ định cắt dạ dày chỉ nên dành cho các trường hợp thủng dạ dày do ung thư hay khi có nghi ngờ giữa thủng loét lành tính với thủng loét ung thư.
b. Cắt thần kinh X và khâu thủng có hay không kèm theo phẫu thuật dẫn lưu
Đây cũng là một phẫu thuật triệt căn. Phẫu thuật cắt TK X nói chung, chiếm tỉ lệ 5-28%. Tỉ lệ loét tái phát sau phẫu thuật cắt TK X thay đổi tùy theo phương pháp từ 0-15% và tử vong của phương pháp từ 0-4%. Cũng như phẫu thuật cắt dạ dày cấp cứu, phẫu thuật cắt TK X đòi hỏi phải chọn lọc bệnh nhận cẩn thận, và theo Perrotin (1982) vằ Favre (1990 thì cắt TK X trong cấp cứu không hẳn là dễ dàng. Do đó cũng ít được áp dụng trong điều kiện hiện nay ở nước ta.
6.3.2. Phẫu thuật khâu lỗ thủng
a. Khâu lỗ thủng đơn thuần
Khâu lỗ thủng chiếm tỉ lệ từ 70-80% trường hợp và là phẫu thuật được áp dụng rộng nhất, ngay cả ở những trung tâm phẫu thuật lớn. Nhược điểm chính của phương pháp là chỉ điều trị biến chứng thủng mà không chữa khỏi được bệnh loét. Theo Nguyễn Đình Hối (1989), Đỗ Đức Vân (1995), Jarrett (1972), Jordan (1966 và 1974), sau khâu thủng có khoảng 50-70% trường hợp bệnh loét vẫn tiếp tục tiến triển và 40-50% số này phải mổ lại. Số bệnh nhân mổ lại trong năm đầu sau khâu thủng theo Đỗ Sơn Hà (1995) là 58,4%, và sau 1-2 năm theo Đỗ Đức Vân (1995) là 68%.
b. Khâu lỗ thủng qua nội soi
Trong những năm gần đây khâu lỗ thủng qua nội soi được áp dụng, và ưu điểm của khâu qua nội soi là một kỹ thuật ít xâm hại. Theo Cardière (1995), Naesgaard (2000), Stabile (2000), có thể khâu lỗ thủng và kết hợp với cắt TK X chọn lọc cao hay phẫu thuật Taylor. Tuy nhiên khâu lỗ thủng qua nội soi cần có chỉ định chặt chẽ và cũng cần được nghiên cứu thêm.
c. Khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị thuốc kháng tiết
Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần có tỉ lệ phải mổ lại cao. Favre (1990) đề nghị điều trị kết hợp với thuốc kháng tiết sau khâu thủng. Theo Sevvel (1996), sau phẫu thuật khâu thủng, điều trị với Ranitidine có tỉ lệ loét tái phát qua theo dõi 6 tháng bằng nội soi dạ dày-tá tràng là 33%, và theo Ng (2000), điều trị kết hợp với Omeprazole, loét tái phát sau 1 năm là 38,1%.
d. Khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị tiệt trừ H. pylori
Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc – Warren và Marshall đã phát hiện ra H. pylori. Việc phát hiện ra vi khuẩn này được xem là một cuộc cách mạng trong hiểu biết về nguyên nhân bệnh sinh và là những căn cứ khoa học làm thay đổi quan điểm trong điều trị loét dạ dày – tá tràng. Với những công lao và những thành tích to lớn đóng góp cho khoa học, các tác giả đã được nhận giải thưởng Nobel về Y học vào tháng 10 năm 2005.
Quan điểm của y học ngày nay trong điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng nói chung, kể cả điều trị các biến chứng thủng và chảy máu, khi có H. pylori dương tính là cần thiết phải điều trị tiệt trừ H. pylori. Điều trị tiệt trừ H. pylori thành công ngoài ý nghĩa chữa lành bệnh loét còn làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát.
Trong điều trị thủng loét DD-TT, các tác giả Sebastian (1995), Ng (1996), Donovan (1998), Trần Thiện Trung (1999)… đề nghị kết hợp phẫu thuật với điều trị tiệt trừ H. pylori. Tỉ lệ loét tái phát sau 1 năm của Ng (2000) là 4,8%. Tỉ lệ này của Trần Thiện Trung (2000) sau 12-18 tháng là 7,4%, sau 5 năm là 9,7% và không có trường hợp nào phải can thiệp phẫu thuật lại để điều trị bệnh loét.
7. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
7.1. TIÊN LƯỢNG
Bệnh nhân thủng loét dạ dày-tá tràng nếu được chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu kịp thời, hầu như không có tử vong. Ngược lại, tử vong sẽ tăng lên do tình trạng viêm phúc mạc, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, suy thận cấp…. Tử vong còn liên quan đến tuổi và phương pháp phẫu thuật. Theo Simpson, trên 65 tuổi tử vong là 27% và dưới 65 tuổi là 7%.
Về lâu dài, tỉ lệ loét tái phát và can thiệp phẫu thuật lại có liên quan đến các phương pháp điều trị. Hiện nay, khâu thủng kết hợp với điều trị tiệt trừ H. pylori nên được coi là một phương pháp được lựa chọn.
7.2. DỰ PHÒNG
Cần nắm được những kiến thức mới về nguyên nhân, về bệnh sinh, về nguyên tắc điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng. Điều trị tiệt trừ H. pylori là một chỉ định cần thiết trong trường hợp loét dạ dày-tá tràng và ngay cả cho các biến chứng như chảy máu, thủng có H. pylori (+).
Mặt khác, điều trị tiệt trừ H. pylori thành công có làm giảm tỉ lệ biến chứng của bệnh loét dạ dày-tá tràng hay không, đây còn là vấn đề cần được nghiên cứu thêm.
Để có thể giúp dự phòng lây nhiễm và tái nhiễm H. pylori sau điều trị, chúng ta hy vọng trong một tương lai gần có được vacxin phòng chống H. pylori.
TÀI LIỆU ĐỌC THÊM
1. Debas HT, Mulvihill SJ. Complications of peptic ulcer. In Maingot’s abdominal operations. 10th Ed, 1997:981-97.
2. Nguyễn Đình Hối. Bệnh lý phẫu thuật dạ dày-tá tràng. Nhà xuất bản Hậu Giang 1989.
3. Trần Thiện Trung. Kết quả phẫu thuật khâu thủng loét dạ dày-tá tràng kết hợp với điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori. Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2001.
Tham khảo thêm: https://daivietmedical.vn/ Để biết thêm thông tin về giá máy, hãy liên hệ ngay với chúng tôi qua hotline: 0971.199.798 Mr.Sơn
THIẾT BỊ Y TẾ ĐẠI VIỆT – Nhập khẩu và phân phối hàng thiết bị y tế chính hãng tại Việt Nam.
