-Điều trị choáng chấn thương phụ thuộc vào việc phát hiện ra nguyên nhân, cách thức tiến hành
hồi sức bệnh nhân.
-Bước đầu tiên trong xử trí là nhận biết được có sự hiện diện của choáng
+Không có xét nghiệm nào chẩn đoán tức thì của choáng
+Chẩn đoán sớm dựa vào việc xác định trên lâm sàng có sự hiện diện của tình trạng tưới
máu cơ quan và cung cấp oxygen đến các mô không đầy đủ
-Bước kế tiếp là phân lập được nguyên nhân gây choáng. Việc này có liên quan trực tiếp đến cơ
chế chấn thương
-Điều trị phải tiến hành đồng thời với chần đoán nguyên nhân
1.Sinh lý bệnh
Giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của choáng chấn thương.
-Thể tích máu tuần hoàn giảm sẽ làm giảm máu tĩnh mạch về, làm giảm cung lượng tim
-Có sự đáp ứng của hệ giao cảm-thượng thận qua trung gian thể cảnh, kích thích sự
phóng thích các cathecholamin, đặc biệt là epinephrine và norepinephrin, gây co mạch
ngoại biên.
Co mạch kéo dài và giảm cung lượng tim sẽ làm hạn chế lưu lượng máu khu vực, gây tình trạng
thiếu oxygen ở mô và tế bào. Thiếu oxygen này sẽ dẫn đến sự phóng thích một số chất ảnh
hưởng xấu đến chức năng cơ tim. Các chất ức chế cơ tim +máu tĩnh mạch về giảm Æ giảm sút
hơn nữa cung lượng tim. Như vậy, đưa choáng vào vòng lẩn quẩn bệnh lý.
Sự ứ trệ dòng máu ở khu vực vi tuần hoàn làm trầm trọng hơn tình trạng thiếu oxy. Các mô bị
thương tổn do thiếu oxy sẽ phóng thích các chất trung gian gây viêm, gây ra rối loạn tính thẩm
thấu mao mạch và thương tổn tế bào.
Tất cả các yếu tố này dẫn đến sự thoát dịch trong lòng mạch vào khoảng gian bào, giảm sút hơn
nữa thể tích dòng máu có hiệu quả và làm choáng giảm thể tích diễn biến nặng nề hơn.
Cuối cùng, tế bào bị thương tổn nhiều hơn do thiếu oxy và phù nề, mất chức năng dẫn đến suy đa
cơ quan và tử vong.
2.Chẩn đoán
2.1Chẩn đoán sớm:
Ở bệnh nhân mới vào viện, chỉ có việc khám xét kỹ tình trạng tuần hoàn mới giúp nhận định
được choáng ở giai đoạn sớm. Cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết áp tâm thu cho đến khi
bệnh nhân mất hơn 20-30% thể tích máu.
Dấu hiệu sớm của choáng:
-Nhịp tim nhanh và co mạch da. Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ chi
vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như đang ở trạng thái choáng, trừ phi có nguyên nhân
khác được chứng minh.
-Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau 2 giây
-Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm. Tuy nhiên, lúc này đã mất một khối
lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng.
-Chỉ số choáng: >= 1
Chỉ số choáng là tỷ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút và số huyết áp tâm thu (tính bằng
mmHg). Chỉ số này có giá trị ở từng thời điểm và được dùng để theo dõi tình trạng
choáng của bệnh nhân.
Theo một số nghiên cứu của Allgower khảo sát các trương hợp choáng mất máu do chấn
thương ở người lớn, khi lượng máu mất khoảng 30% thì chỉ số này bằng 1. Chỉ số này
càng lớn thì mức độ choáng càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác.
-Dung tích hồng cầu dùng để chẩn đoán hay lượng giá mất máu cấp thường là không
trung thực và không đầy đủ
2.2Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân choáng
Điểm quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân choáng là có hay không có mất
máu, đặc biệt trong chấn thương ngực vì chấn thương tim hay tràn khí phế mạc van đều là
những nguyên nhân có khả năng gây trạng thái choáng
Xác định bước đầu các nguyên nhân có thể gây choáng tùy thuộc vào việc hỏi bệnh đầy đủ,
khám xét cẩn thận, chọn lựa các xét nghiệm, các nghiệm pháp phù hợp
- Choáng mất máu: Chảy máu là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng
+Choáng không mất máu:
-Choáng do tim:
Rối loạn chức năng cơ tim có thể xảy ra do chấn thương cơ tim, chèn ép tim, thuyên tắc
khí …
Chèn ép tim hay gặp trong vết thương thấu ngực hơn trong chấn thương ngực (nhịp tim
nhanh, tiếng tim mờ, giãn nổi tĩnh mạch cổ, huyết áp thấp không đáp ứng với truyền dịch
gợi ý cho chẩn đoán)
Tất cả bệnh nhân có chấn thương ngực kín cần theo dõi bằng ECG monitoring. Siêu âm
tim có thể giúp ít cho chẩn đoán chèn ép tim
-Tràn khí phế mạc van: đây là cấp cứu ngoại khoa đòi hỏi được chẩn đoán và điều trị lập
tức.
-Choáng thần kinh
Chấn thương sọ não đơn thuần không gây choáng. Choáng trên bệnh nhân CTSN đòi hỏi
phải tìm nguyên nhân khác
Chấn thương cột sống có thể gây tụt huyết áp do giảm trương lực giao cảm nhưng không
có kèm nhịp tim nhanh hay co mạch da và huyết áp kẹp
3.Điều trị ban đầu
Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải được tiến hành nối tiếp nhau một cách
nhanh chóng.
Khám thực thể để chẩn đoán ngay các thương tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh nhân. Nếu tình
trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng và chi tiết hơn tình trạng bệnh nhân sẽ được
tiến hành tiếp theo sau đó.
3.1.HÔ HẤP
Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự thông suốt của đường hô hấp và trao đổi khí đầy đủ.
.Lấy dị vật vùng miệng. hút đàm dãi
.Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100%
.Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết.
3.2TUẦN HOÀN
Cần phài ưu tiên
.Khống chế chảy máu
.Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch.
.Đánh giá tưới máu mô
+Khống chế chảy máu:
.Máu chảy từ các vết thương có thể kiểm soát được bằng cách chèn tại chỗ, băng ép có
trong điểm (hạn chế việc dùng garrot)
.Các phương tiện khác, như quần hơi chống sốc, có thể sử dụng để cầm máu trong vỡ
khung chậu, gãy chi dưới, nhưng không được gây trở ngại cho việc bồi hoàn nhanh thể
dịch qua tĩnh mạch
+Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch
.Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter ngắn và khẩu
kính lớn trước khi đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm; điều này đủ để truyền nhanh
một lượng dịch lớn
.Chọn lựa dịch truyền: dịch truyền có hai loại chính:
*Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen:
. Máu toàn thể (máu tươi hay máu ngân hàng)
. Các chế phẩm của máu (hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu)
*Dịch bù đắp thể tích:
. Dung dịch điện giải: muối đẳng trương, Ringer’s lactate, muối ưu trương…
.Dung dịch keo: Albumin, Dextran, Hydroxyethyl starch
Dù rằng việc truyền máu là cần thiếtđối với đa số trường hợp giảm thể tích do mất máu, nhưng
việc cải thiện nhanh chóng tình trạng dịch lưu hành vẫn là mục tiêu chủ yếu ở giai đoạn đầu của
công tác hồi sức chống sốc. Các dung dịch điện giài đẳng trương được ưu tiên chọn lựa cho mục
đích này. Ringer’s lactate là dung dịch ưu tiên chọn lựa hàng đầu trong hồi sức chống sốc mất
máu (cải thiện tốt chức năng vi tuần hoàn do bù đắp tốt dịch ngoại bào, giảm độ nhờn của máu,
giúp bình thường hóa nhanh chóng tình trạng toan chuyển hóa và pH máu so với việc truyền
máu đơn thuần)
.Thể tích và tốc độ dịch truyền
Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong vòng 10 đến 15
phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu.
Bàng lượng giá dịch và máu mất, cung cấp một số chỉ dẫn tổng quát để ước tính số lượng dịch và
máu bệnh nhân có thể phải cần đến
Lượng giá dịch và máu mất dựa trên biểu hiện ban đầu của bệnh nhân
Mỗi 1ml máu mất sẽ được bù bằng 3ml dung dịch điện giải. Tuy nhiên, quan trọng hơn vẫn là
đánh giá đáp ứng của bệnh nhân đối với lượng dịch hồi sức ban đầu và sự cải thiện của tưới máu
mô. Áp dụng một cách mù quáng nguyên tắc 3:1 này sẽ dẫn đến việc bù quá tải hay không đủ
dịch truyền. Do đó, trong quá trình hồi sức, nếu tổng số dịch truyền thay đổi quá lớn so với ước
tính ban đầu thì cần phải đánh giá lại bệnh nhân và đi tìm thương tổn khác hay nguyên nhân khác
của sốc.
Bồi hoàn thể dịch cần được tiếp tục sau lần truyền dịch ban đầu. Sau sốc mất máu, thể tích dịch
ngoại bào tiếp tục giảm sút trong khoảng một ngày. Việc hạ thấp tỷ lệ tử vong có thể đạt được
bằng cách truyền thêm dung dịch keo không phải máu trong giai đoạn này.
+Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan
Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đoán sốc cũng là những thông số có
ích để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân:
-Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết áp trở về bình thường
-Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da
-Lượng nước tiểu giờ là một thông số hàng đầu của công tác hồi sức và của đáp ứng bệnh
nhân. Bồi hoàn dịch đầy đủ có thể cho một lượng nước tiểu khoảng 50 ml/giờ. Không đạt
được số này có nghĩa là hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch và các nỗ
lực chẩn đoán
-Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể cung cấp các thông tin hữu ích
-Thăng bằng kiềm toan:
Trong giai đoạn đầu của sốc giảm thể tích, kiềm hô hấp có thể xảy ra do thở nhanh, toan chuyển
hóa nhẹ không cần điều trị. Toan chuyển hóa nặng có thể xảy ra khi sốc kéo dài, nặng. Toan
chuyển hóa là do chuyển hóa yếm khí gây ra bởi tưới máu mô không đầy đủ và nếu vẫn còn tồn
tại là do hồi sức dịch truyền không phù hợp. Toan chuyển hóa trên bệnh nhân có thân nhiệt bình
thường cần được điều trị bằng cách gia tăng khối lượng dịch truyền, không cần thiết dùng
sodium bicarbonate trừ khi pH<7.2
+Đáp ứng với hồi sức ban đầu
Đáp ứng với bồi hoàn thề dịch là chìa khóa để xác định biện pháp trị liệu kế tiếp
3.3.THẦN KINH
Khám nhanh chóng để xác định: Tri giác (theo thang điểm Glasgow)
Kích thước đồng tử, vận động nhãn cầu
Dấu thần kinh khu trú
Cảm giác (nếu được)
Các kết quả này sẽ có ích trong việc đánh giá tưới máu não, theo dõi tiến triển của rôi loạn chức
năng thần kinh và tiên lượng sự hồi phục
3.4.TOÀN THÂN
Thăm khám kỹ lưỡng từ đầu đến chân để phát hiện các thương tổn kết hợp. Việc thực hiện một
số các biện pháp chẩn đoán và điều trị khác sẽ được tiến hành trong giai đoạn này.
3.5.GIẢI ÁP DẠ DÀY
Giãn dạ dày thường gặp ở bệnh nhân chấn thương và có thể gây ra tụt huyết áp không giải thích
được. Tình trạng này làm sốc khó điều trị và trên bệnh nhân hôn mê sẽ tạo ra nguy cơ hít dịch dạ
dày vào phổi, một biến chứng có thể gây tử vong. Do đó, cần đặt ống thông mũi-dạ dày
3.6.THÔNG TIỂU
Thông tiểu giúp phát hiện tiểu màu và đồng thời giúp theo dõi được một cách liên tục tình trạng
tưới máu thận.
4.Các biện pháp trị liệu khác
4.1.THUỐC CO MẠCH
Các thuốc này làm tăng tạm thời huyết áp do co mạch, tăng kháng lực ngoại biên. Mục tiêu của
trị liệu sốc giảm thể tích là tăng cường tưới máu mô. Do đó, các thuốc co mạch sẽ làm cho nặng
nề hơn các thương tổn cơ quan gây ra bởi sốc và nhất là khi sử dụng sớm khi bệnh nhân vẫn còn
trong trạng thái giảm thể tích
Thuốc vận mạch và tăng cường sức co bóp cơ tim có thể được sử dụng ở vài tình huống lâm sang
phức tạp như có them yếu tố sốc tim; tuy nhiên việc sử dụng phải hết sức dè dặt, chỉ định phải
thận trọng nhất là phải đảm bảo bồi hoàn đầy đủ dịch truyền
4.2.GIẢM ĐAU VÀ BẤT ĐỘNG
Đau, nhất là trong gãy xương lớn, có thể là một yếu tố khởi phát hay làm nặng thêm tình trạng
sốc. Giảm đau cho bệnh nhân bằng cách:
.Chích tĩnh mạch liều nhỏ narcotic
.Phong bế ổ gãy xương với thuốc tê
.Giữ bất động chi gãy bằng nẹp hoặc bó bột tạm hoặc dung quần bơm hơi chống sốc khi di
chuyển bệnh nhân
4.3.STEROID
Gần như không có chỉ định sử dụng các corticoid thương thận.
Việc sử dụng steroid trong sốc khó hồi phục, nhất là khi nghi ngờ có sốc nhiễm trùng, vẫn còn
bàn cãi.
4.4.HỖ TRỢ HÔ HẤP
Ở một số bệnh nhân sốc giảm thể tích có độ bão hòa oxygen không bình thường, việc sử dụng
sớm oxygen nồng độ cao có lẽ có ý nghĩa quan trọng bởi vì cung lượng tim giảm sút có thể làm
nặng hơn tình trạng thiếu oxygen có sẵn. Điều này có thể xảy ra trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, trường hợp chấn thương có tràn khí màng phổi, dập phổi hay bế tắc đường hô
hấp. Nói chung, oxygen không cho thường quy ở bệnh nhân sốc mất máu, nhưng khi nghi ngờ có
các tình huống nói trên thì việc cho bệnh nhân thở oxygen cũng có thể được áp dụng.
5.Kết luận
Giảm thể tích là nguyên nhân của sốc trên hầu hết các bệnh nhân chấn thương. Xử trí đòi hỏi
cầm máu ngay và bồi hoàn dịch tức thì. Đáp ứng của bệnh nhân đối với trị liệu ban đầu giúp xác
định bước chẩn đoán và xử trí tiếp theo. Mục tiêu của hồi sức là tái lập tưới máu cơ quan, do đó
thuốc co mạch rất hiếm khi được sử dụng trong sốc giảm thể tích.
