PHẦN 2: TIẾP CẬN BN NHỨC ĐẦU
II. KHÁM BỆNH NHÂN NHỨC ĐẦU
1. Hỏi bệnh
Hỏi bệnh là bước tiếp xúc đầu tiên với người bệnh. Họ đến găp thầy thuốc với hy vọng có thể khỏi được triệu chứng khó chịu này và thường mang theo khá nhiều hồ sơ khám bệnh (xét nghiệm, Xquang…) với rất nhiều kết luận chẩn đoán và nhiều biện pháp điều trị khác nhau của nhiều thầy thuốc. Điều đó nói lên chẩn đoán nhức đầu, nhất là nhức đầu kinh diễn không phải là dễ. Chẩn đoán đã khó thì việc điều trị tất nhiên có nhiều lúng túng. Có đến 70-80% trường hợp nhức đầu chỉ là một triệu chứng đơn độc, không kèm theo một dấu hiệu thực thể nào hoặc biểu hiện cận lâm sàng nào. Nhức đầu mang nhiều yếu tố chủ quan cho nên không thể hỏi bệnh qua loa mà phải mất nhiều thì giờ, có ý thức tìm hiểu kỹ về tâm lý người bệnh.
Mặt khác, cần phải phân tích triệu chứng nhức đầu với tất cả những khía cạnh liên quan. Trên cơ sở quan sát sắc thái người bệnh phải tỉ mỉ, cụ thể, có hệ thống, chú ý các tính chất sau đây:
1.1. Cường độ đau
Đây là một tính chất khó đánh giá cụ thể, lệ thuộc rất nhiều yếu tố cá nhân. Dù sao cũng cần hỏi cặn kẽ nhiều lần, mức độ đau nặng nhẹ ra sao, tất nhiên tùy theo cách đánh giá của người bệnh, về phía thầy thuốc không thể chỉ dựa đơn thuần vào lời khai của người bệnh mà phải xét đoán dựa vào những ảnh hưởng, tác động của chứng nhức đầu đến sinh hoạt, đời sống hàng ngày của người bệnh (phải nghỉ việc, phải nằm tại chỗ, phải ôm đầu, phải tránh mọi tiếng ồn, ánh sáng…).
1.2. Tính chất đau
Mỗi tính chất đều có ý nghĩa gợi ý cho một hướng chẩn đoán. Ví dụ:
– Nhức đầu như có cảm giác đang đội mũ chật, cảm giác căng nặng trong đầu. Thường gặp trong loạn thần kinh chức năng.
– Nhức đầu cảm giác thỉnh thoảng như bị điện giật. Có thể là do một nguyên nhân tại dây thần kinh.
– Nhức đầu cảm giác giật giật theo nhịp đập của mạch máu. Có thể do chứng Migren đau nửa đầu, hay do rối loạn vận mạch, rối loạn huyết động trong sọ.
– Nhức đầu kèm theo dị cảm khác như cảm giác kiến bò, cảm giác đặc biệt như đầu rỗng hoặc ngược lại có nhiều nước trong đầu. Thường gặp trong các bệnh tâm thần.
1.3. Vị trí của đau
– Nếu nhức đầu kèm theo đau mặt khu trú luôn luôn chỉ ở một bên, thường là đau do dây thần kinh tam thoa và đau trong bệnh Sluder – Bing – Horton.
– Nhức đầu lan toả kèm theo đau ở đỉnh chỏm đầu hay ở gáy, thường liên quan đến rối loạn tâm thần. Nhức đầu kèm theo đau ở vùng gáy hay gặp trong u hố sọ sau hoặc tăng huyết áp động mạch.
– Nhức đầu trên cơ sở đau một nửa đầu là đặc điểm của Migraine nhất là đau khi tăng khi giảm. Ít khi gặp nhức đầu do tâm thần.
1.4. Thời gian đau
– Có loại đau chỉ trong vòng vài giây, vài phút, thường là do dây thần kinh. Đau kéo dài đến vài giờ thường gặp trong hội chứng Sluder. Đau trong nửa ngày hoặc 1-2 ngày thường là Migraine.
– Nếu bệnh nhân thường xuyên nhức đầu, cần hỏi xem bắt đầu từ bao giờ. Nếu nhức đầu vài tháng nay, ngày càng tăng phải cảnh giác với u não. Nếu đã nhức đầu vài năm nay, rất có thể là do bệnh tăng huyết áp do rối loạn tâm thần, bệnh Horton. Chú ý là với Migraine nhức đầu tuy có từ lâu nhưng không liên tục, thường xen những khoảng thời gian trống không đau, dài hay ngắn tùy thể bệnh.
– Về nhịp độ xuất hiện nhịp độ nhức đầu, cũng có giá trị gợi ý chẩn đoán. Ví dụ trong một vài ngày, nhức đầu xuất hiện vào cuối đêm thì phải cảnh giác với u não; nếu xuất hiện sáng sớm lúc ngủ dậy hay ngay trước lúc ngủ dậy thì có thể là Migraine. Nếu lại xuất hiện sau khi ngủ dậy thì có thể là u hố sọ não.
Trong tuần lễ, nếu nhức đầu vào ngày thứ hai, có thể là do bệnh nhân giảm khả năng thích nghi với công việc. Các kiểu nhức đầu này hay có cân nguyên tâm lý. Ngược lại nhức đầu vào ngày nghỉ hay gặp trong bệnh Migraine.
Trong tháng đối với phụ nữ, theo chu kỳ hành kinh và khi dùng thuốc tránh thai có thể gây nhức đầu kiểu Migraine. Ngược lại trong thời gian có thai chứng Migraine ít xuất hiện. Khi đau thành từng cơn hàng ngày từ 1 đến 2 giờ, kéo dài trong nhiều tuần, có thể đó là nhức đầu từng chuỗi, hay nhức đầu Sluder – Bing – Horton.
1.5. Điều kiện xuất hiện nhức đầu
– Trong chứng đau dây thần kinh ở mặt, khi tiếp xúc vào các vùng “bùng nổ” (triggerzone) ở mặt, sẽ gây cơn đau.
– Nhức đầu xuất hiện mỗi khi gắng sức thể chất hoặc ho, thường do cơ chế tĩnh mạch.
– Nhức đầu căn nguyên tâm lý thường xuất hiện mỗi khi phải gắng sức về trí não, phải tập trung sự chú ý, khi có xung đột mâu thuẫn trong cuộc sống xã hội, cơ quan, gia đình.
– Cơn Migraine có thể xuất hiện khi đói.
– Chấn thương vùng sọ – cổ cũng có thể là một yếu tố làm xuất hiện nhức đầu.
– Về phương diện tiền sử bản thân nên lưu ý đến những chấn thương sọ não, chấn thương sản khoa, viêm nhiễm sọ não. Và tiền sử gia đình nên lưu ý là 80% Migraine có tính chất gia đình, các kiểu nhức đầu thuộc rối loạn tâm thần cũng ít nhiều có tính chất di truyền cần khai thác kỹ.
1.6. Những dấu hiệu kèm theo
– Các biểu hiện rối loạn vận mạch, bài tiết, các giác quan hay gặp trong bệnh của động mạch.
– Các biểu hiện rối loạn tiêu hoá hay gặp trong Migren, u hố sọ sâu, cơn tăng nhãn áp cấp.
– Các dấu hiệu rối loạn thần kinh chức năng phong phú và đa dạng, rối loạn tâm thần nhất là trạng thái lo âu, bồn chồn, hội chứng trầm cảm hay gặp trong nhức đầu căn nguyên tâm lý, tinh thần.
– Một số dấu hiệu không có gì đặc biệt như mệt mỏi, chán làm việc, mất mọi hứng thú trong cuộc sống… cũng cần lưu ý vì có thể là những dấu hiệu ban đầu của hội chứng trầm cảm.
2. Khám bệnh
2.1. Khám tại chỗ (vùng đầu mặt cổ)
– Cần sờ nắn trực tiếp vào da đầu, nhằm phát hiện những biến dạng của hộp sọ (chỗ lồi, lõm, u sẹo…); gõ vào những vùng bệnh nhân kêu đau. Ấn vào những điểm đi ra nông của dây thần kinh chẩm lớn (dây Arnold): nếu ấn thấy đau có thể nghĩ đến viêm dây thần kinh này hoặc các rễ C2 và C3 bị kích thích do bệnh lý cột sống cổ.
– Khám tại chỗ vùng mặt: ấn vào điểm đi ra của các dây thần kinh như điểm dây thần kinh tam thoa, điểm dây VII. Ấn các điểm ứng với các xoang trán, xoang hàm phát hiện viêm xoang, có thể là nguyên nhân của nhức đầu. Nắn động mạch thái dương nông hai bên và so sánh; có thể phát hiện được bệnh Horton là bệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ khu trú ở động mạch thái dương, sờ nắn vùng thái dương trong bệnh này sẽ thấy có điểm đau cách đuôi mắt từ 2 đến 3 cm trên đường chếch 45° xuất phát từ đuôi mắt, đi lên thái dương đỉnh. Động mạch thái dương trong bệnh Horton to, cứng, ngoằn ngoèo, đập yếu hay không đập, có vùng tăng cảm giác nông ở trán phía động mạch bị tổn thương.
– Nghe tại chỗ vùng động mạch cảnh có thể phát hiện tiếng thổi trong trường hợp nhức đầu do hẹp động mạch, nguyên nhân có thể do vữa xơ hay chấn thương cũ. Một số ít trường hợp nghe thấy tiếng thổi liên tục tăng mạnh thì tâm thu do thông động mạch cảnh trong với xoang hang. Các rối loạn huyết động này có thể gây nhức đầu dai dẳng.
– Cần khám kỹ cột sống và hệ thống cơ vùng gáy phát hiện các tổn thương ở cơ xương khớp vùng đó.
2.2. Khám toàn thể
– Chú ý hệ tim mạch nhất là phát hiện tăng huyết áp, thiểu năng tuần hoàn não, vữa xơ động mạch não, huyết áp thấp.
– Khám các chuyên khoa liên quan như tai mũi họng, răng hàm mặt, mắt. Nắn nhãn cầu, đo áp lực nhãn cầu phát hiện thiên đầu thống. Khám chuyên khoa tai mũi họng có thể phát hiện viêm xoang, viêm tai xương chũm, viêm tắc vòi nhĩ (nhức đầu kèm theo ù tai). Các bệnh về răng có thể gây nhức đầu.
– Khám các hệ thống tinh thần kinh để phát hiện những biến đổi về vận động, tư thế phản xạ, rung giật nhãn cầu, khí sắc, khả năng định hướng của bệnh nhân… Khi khám tinh thần phải xác định xem đó là những biểu hiện di chứng bẩm sinh hay là những dấu hiệu mới xuất hiện đồng thời với nhức đầu ví dụ như nếp nhăn má bị hơi nhòa ở một bên liệt cần xác đnh xem liệt mặt ngoại biên hay trung ương mới có hay có từ lâu không liên quan gì đến chứng nhức đầu hiện nay.
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Các xét nghiệm máu
– Ngoài các xét nghiệm thường quy về máu như: hồng cầu, huyết cầu tố, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ lắng hồng cầu…, ở bệnh nhân nhức đầu cần chú ý làm các xét nghiệm máu như: glucose, urê, cho- lesterol, điện di lipoprotein, điện di miễn dịch, bilirubin, catecholamin, serotonin, histamin, Vasopressin, ocytocin, angiotensin, leucotexin, cor- tisol, ACTH, aldosteron…
– Ở bệnh nhân đau đầu có Migraine có thể thấy tăng các chất catecholamin, histamin và serotonin. Ở bệnh nhân viêm động mạch thái dương sẽ thấy tốc độ lắng máu tăng, histamin tăng, globulin miễn dịch tăng. Ở bệnh nhân nhức đầu do tăng huyết áp vữa xơ động mạch hay gặp tăng cholesterol tỷ trọng thấp và rất thấp, tăng beta lipoprotein. Ở bệnh nhân nhức đầu do suy thận sẽ thấy tăng urê máu, tăng kali máu, tăng creatinin máu.
2. Chụp Xquang sọ não
Thường chụp theo 2 tư thế: thẳng và nghiêng. Ở bệnh nhân nhức đầu không do bệnh thực thể của sọ não thì không thấy biểu hiện gì khác thường.
– Trên bệnh nhân bị thương sọ não sẽ thấy, hình ảnh của tăng áp lực nội sọ: khe các khớp xương giãn rộng, có dấu ấn điểm chỉ. Bệnh u ở tuyến yên hay làm hố yên giãn rộng và có hình ảnh mòn các mấu của hố. Có thể thấy hình ảnh đóng vôi ở trong não do các ký sinh trùng trong não hoặc các hình ảnh phồng động mạch não bị vôi hoá.
– Ngoài ra có thể chụp sọ ở các tư thế đặc biệt để tìm các tổn thương như: chụp tư thế Stenverst, Schuler để phát hiện tổn thương ở vùng xương chũm, lỗ ống tai trong. Chụp tư thế Hirzt để tìm tổn thương ở nền sọ, chụp lỗ thị giác, khe bướm…
– Khi cần thiết, phải chụp cản quang hoặc chụp bơm khí như: chụp động mạch não cản quang để phát hiện tổn thương bệnh lý của mạch máu não bị đè, đẩy, hẹp, tắc hoặc hình ảnh xơ cứng, xơ vữa động mạch. Chụp não bơm khí hoặc chụp não thất bơm khí, bơm thuốc cản quang cho hình ảnh não thất bị đè đầy do khối phát triển hoặc bị giãn rộng do ứ nước trong não thất, teo não.
3. Điện não đồ
Điện não đồ có vai trò đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh ở não do có hiệu quả cao và hầu như không có chống chỉ định. Giá trị nhất của điện não đồ là nhận biết các quá trình bệnh lý khu trú, đặc biệt ở bán cầu đại não. Điện não đồ bệnh lý khi có ổ điện thế bệnh lý, có biến đổi lan toả vượt quá giới hạn cho phép, có giảm biên độ nhịp alpha và mất phản ứng với các kích thích hướng tâm, nhịp alpha rất thấp hoặc biến dạng ở các khu vực khác nhau, mất cân xứng về biên độ cũng như về tỉ lệ sóng alpha, mất cân xứng của phản ứng tạo nhịp với kích thích ánh sáng, rối loạn điện thế não, các phức độ điện thế dạng động kinh. Qua điện não đồ có thể biết tổn thương bệnh lý ở đâu.
4. Lưu huyết não đồ
Dùng để nghiên cứu tuần hoàn não bằng phương pháp ghi những thay đổi điện trở cao của não khi có dòng điện chạy qua.
Ưu điểm của phương pháp là: có thể ghi sự thay đổi trạng thái tuần hoàn não trong thời gian dài, có thể ghi nhiều lần để theo dõi tiến triển của bệnh hoặc tác dụng của thuốc, có thể tiến hành trong cả lúc bệnh nhân ở trạng thái bệnh lý, có thể đồng thời với ghi điện trở làm nhiều nghiệm pháp sinh lý và dược lý. Ở những bệnh nhân nhức đầu, lưu huyết não đồ có thể xác định thiểu năng tuần hoàn não, xơ cứng động mạch não, tăng huyết áp, Mi- gren, viêm động mạch, phù não và tăng áp lực nội sọ.
5. Ghi vang não (M. Echoencephalography)
Phương pháp này dùng siêu âm để đo khoảng cách từ hai bên thành xương sọ đầu liềm đại não và thành não thất bên, não thất III: khi có sự di lệch của đường giữa chứng tỏ có tăng thể tích ở một bên bán cầu đại não (u não, áp xe não, ổ máu tụ trong sọ, phù não…). Doppler siêu âm có thể dùng để nghiên cứu tốc độ chảy của dòng máu trong động mạch, phát hiện hẹp tắc của động mạch cảnh hoặc động mạch mắt.
6. Đồng vị phóng xạ
Phương pháp chụp xạ hình não: ở bệnh nhân nhức đầu do u não có thể thấy thay đổi mật độ ở vùng có u; ở bệnh nhân bị tắc động mạch não sẽ thấy vùng thiếu máu não giảm mật độ phóng xạ.
Ghi xạ ký tuần hoàn não bằng tiêm chất đồng vị phóng xạ vào tĩnh mạch, đồng thời theo dõi sự di động của chất đó có theo các động mạch lên não hay không, thời gian tuần hoàn qua não như thế nào.
Đo lưu lượng tuần hoàn, khu vực của não bằng cách tiêm chất đồng vị phóng xạ vào động mạch cảnh trong; căn cứ vào hệ hấp thu chất đồng vị phóng xạ của tổ chức não có thể biết lưu lượng máu ở từng khu vực của não. Trong Migraine có giảm lưu lượng tuần hoàn não ở bên đầu bị đau nhức.
Ghi xạ đồ dịch não tủy có thể giúp tìm hiểu sự sinh ra, tiêu thụ dịch não tủy trong các não thất và khoang dưới nhện cũng như ở bề lớn.
7. Chụp Xquang cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ hạt nhân
Phương pháp chụp Xquang cắt lớp có máy tính (computerised tomography – CT) dựa trên nguyên lý: thu cường độ tia X chiếu qua tổ chức ở từng điểm và máy tính phân tích ghi kết quả lại bằng hình ảnh tổ chức đó; ở những tổ chức có tỷ trọng khác nhau sự hấp thu tia X cũng khác nhau, nhờ đó hình ảnh thu được giúp thấy được những thay đổi bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, ở đây chủ yếu là não. Có thể phát hiện được khối u, xác định xuất huyết não, nhũn não.
Phương pháp cộng hưởng từ hạt nhân (Nuclear Magnetỉc Resonance – NMR) dựa trên nguyên lý: tạo cộng hưởng từ hạt nhân của nguyên tử hydro trong tổ chức và ghi phổ từ đó bằng hình ảnh. Phương pháp này giúp phát hiện rõ hơn các tuyến tiền liệt trong não so với CT và còn cho phép nghiên cứu về hoá tổ chức.
KẾT LUẬN
Nhức đầu là một triệu chứng hay gặp. Vì là một dấu hiệu chủ quan chỉ có bệnh nhân biết nên công tác hỏi bệnh phải rất tỉ mỉ. Nhức đầu có nhiều nguyên nhân. Thăm khám lâm sàng có thể tiếp cận được chẩn đoán nguyên nhân nhưng có nhiều trường hợp phải sử dụng các biện pháp cận lâm sàng, trong đó có một số kỹ thuật hiện đại.
