GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN

I- Đại cương.

• X.Chày hay bị gãy nhất trong các thân xưong dài, phần lớn do TNGT.
   Khó khăn của gãy xương cẳng chân:
• Dễ bị gãy hở, tổn thương phần mềm rộng.
• Gãy cao có các biên chứng mạch máu đe doạ mất chi.
• Dễ di lệch thứ phát nếu có gay chéo xoắn.
• Sau khi bỏ bột hay bị RL dinh dưỡng, gãy thấp dễ bị thiếu máu nuôi
  nên chậm liền khớp giả…

II- Lâm sàng.
1- Nguyên nhân:
 Sau chấn thương trực tiếp: ví dụ do TN xe cộ, đường gãy ngang tại vị
trí va chạm, 2 xương gãy ngang mức nhau.

• Dễ hở và bẩn.
• Ít bị di lệch thứ phát.
• Thường điều trị ngoại trú.
   Sau chấn thương gián tiếp: sa hố: hay gãy chéo xoắn nơi xương bị yếu (
  chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới), x.Mác bị gãy cao.
• Thường sạch.
• nẵn dễ bị di lệch thứ phát.
• Thường cần nằm viện kéo tạ chừng 3 tuần
  2- Thăm khám.
   Cơ năng:
• Đau, mất or giảm vận động.
• H/c Chèn ép khoang cẳng chân:
• Bắp chân căng tròn
• Tê bì, giảm cảm giác các ngón.
• Đau giảm vận động các ngón, vận động thụ động đau tăng.
• Mạch mu chân (từ ĐM chày trước), mạch chày sau (mặt sau mắt
  cá trong) bắt yếu or mất.
   Gãy hở: phân theo độ của Gustilo:
• Độ I: vết rách da < 1 cm, có or ko có đầu xương, cẩn thận.
• Độ II: vết rach da 1-10cm: có thể kèm theo tổn thương bên trong mức
  độ trung bình.
• Độ III: Vết rách da > 10 cm.
• Tổn thương phần mềm lớn song Xương còn được che phủ.
• Lộ xương song còn chuyển vạt che xương được.
• Kèm thương tổn mạch máu và thần kinh lớn.
  3- Xquang cho chẩn đoán xác đinh:
  III- Điều trị.

Có nhiều cách điều trị khác nhau.
1- Nắn-bó bột.

• Đặt chân trên khung chữ nhật Bohler, gây mê, kéo bó bột từ dưới gối đến
  ngón chân. Lưu ý:
• đẩy cẳng chân nhẹ từ trong ra, giữ cho trục hơi cong.
• Đẩy cẳng chân tại ổ gãy từ dưới lên không cho trục sa gấp góc tại ổ
  gãy.
• Bột từ dưới gối tới ngón chân, gối gấp 5-10 độ, Rạch dọc bột.
• Bột để đủ 3-4 tháng.
  2- Bột vùi đinh.
• Thường áp dụng gãy nhiều mảnh không vững.
• Khi nắn xong, xuyên 1 đinh ở dưới lồi củ xương chầy, 1 đinh dưới ổ gãy
  3-4 cm, sau đó bó bột vùi đinh,
• Rạch dọc để bột và đinh 4-6 tuần.
  3- Xuyên đinh kéo liên tục.
• CĐ: Gãy chéo vát không vững

Gãy hở độ I, II

• Xuyên đinh qua xương Gót or phần thấp x.Chầy.
• Tạ nặng 4 -5 kg sau đó giảm tạ 3 còn 3kg, sau 3-4 tuần bó bột tròn cho tỳ
• Với gãy hở độ I, II:
• Cắt lọc, rạch rộng, để hở.
• Chăm sóc kỹ hàng ngày cho đến khi giảm sưng nề.
• Sau 1 -2 tuần: khi đầu xương vào vị trí tốt -> xem xét mổ kết hợp
  xương + đóng kín VT.
  3- Khung cố định ngoài.
• CĐ: Gãy hở nặng độ III, đến muộn.
• Mục đích: Dễ chăm sóc VT hở.
  Các đầu xương vào vị trí tốt.

4- Đinh nội tuỷ.

• CĐ: Gãy 1/3 giữa x.Chầy, gãy chéo xoắn.
  Gãy 2 tầng.
  Gồm 2 loại PT: Đinh nội tuỷ mở

Đinh nội tuỷ kín: trên màn tăng sáng
(Ưu nhược điểm xem lại phần gãy thân xương đùi)

• Loại đinh: Kunstcher cong.
   Ngày nay hay sử dụng PT: Đóng đinh nội tuỷ kín có 4 chốt: trên cùng
  là chốt chéo từ ngoài vào trong, tử trên xuống + 3 chốt ngang.
• Có thế dùng cho gãy cao, gãy thấp, gãy nhiều mảnh.
  5- Nẹp vít.
   CĐ: rộng hơn ĐNT: gãy cao, gãy thấp, gãy vát ngắn, gãy có mảnh lớn
   PP: Nẹp vít ngoài màng xương.
  Nẹp vít dưới màng xương.

 Ưu-nhược điểm: Xem lại gãy thân xương đùi.

 Nẹp vít cố định rất vững, song còn yếu, để lâu 18 tháng lới lấy bỏ.
IV- Biến chứng.
1- Gãy hở.
 Lâm sàng: Phân theo Gustilo.
 Điều trị.

• Cần băng ngay VT: rất quan trọng đề phòng bội nhiễm VT. Băng
  thường có 4 lớp:
• Vài lớp gạc không dính lông vào VT.
• Một lớp bông thấm nước: Hút máu và dịch.
• Một lớp bông không thấm nước để giữ êm và ko cho bội nhiễm.
• Băng ép đều tay ngoài cùng để hãm máu thêm và bất động 1 phần.
• Tại phòng chuẩn bị mổ:
• Vô cảm: Thường tê tuỷ sống.
• Rửa VT bằng nhiều nước với xà phòng Betadin (20-30 lít).
• Lấy hết dị vật ở nông, cắt móng chân, cạo lông xung quanh.
• Xử lý VT phần mềm: theo nguyên tắc: Cắt lọc-rach rộng-để hở.
• Cắt lọc: là thì bẩn cần làm trước:
  . Mục đích: Lấy hết dị vật nhất là dị vật hữu cơ để ngăn ngừa
  viêm nhiễm yếm khí, loại bỏ tổ chức hoại tử mất chất sống.
  . §­êng r¹ch réng: = ®­êng kÝnh ®o¹n chi
  . Tæ chøc d­íi da bÈn th× c¾t läc thªm.
  . Làm sạch các đầu xương bẩn.
• Rạch rộng: là thì sạch -> Thay toàn bộ dụng cụ.
  . Rach rộng VT theo trục chi hình Z. Đầu chi gãy càng sưng nề,
  càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da.
  . Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu bên trong đến tổ chức cơ lành
  . Kiểm tra cơ lành: dựa vào độ chắc, độ co cơ, chảy máu tốt.
• Xử lý mạch thần kinh:
  . Nối mạch or ghép mạch (nếu gãy cao)
  . Nối thần kinh: Nối bao or sợi thần kinh.
• Xử lý xương – cố định xương gãy.
• Mảnh xương nhỏ thì nên lấy bỏ.
• Mảnh to dính phần mềm: làm sạch sau đó đặt lại.
• Mảnh to rời: đặt lại như miếng xương ghép.
• Kết hợp xương ngay: khi gãy hở độ I, II đến sớm trước 8 giờ, PTV
  có kinh nghiệm. Đây là PP tốt: xương được che phủ, tỷ lệ liền xương
  khá cao nhưng thận trọng vì dễ nhiễm khuẩn.
• Khung cố định ngoài: gãy hở độ III, nặng, đến muộn sau 8 giờ.
  . Ưu điểm: Cố định vững mà ko có dị vật

Đạt được vị trí giải phẫu nhờ áp đúng vị trí ổ gãy.
. Nhược: Nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ chậm liền khá cao.

• Kéo liên tục: xuyên đinh qua xương gót kéo liên tục
• . Trọng lượng kéo = 1/6 – 1/8 trọng lượng cơ thể.
• . Ưu điểm: Chi được bất động tốt, chóng giảm sưng nề.
• Đạt được vị trí giải phẫu khá tốt (sau khung cố định).
• . Thời gian kéo: 4 – 6 tuần.
• Chuyển vạt lân cận, vạt từ chân kia, hiện nay hay làm vạt da cơ rời,
  nối mạch vi phẫu.
• V- DI chứng.
• 1- Khớp giả nhiễm trùng
•  Nếu trục xương xấu:
• Đặt lại vị trí giải phẫu.
• Cố định bên ngoài.
• Sau này ghép xương xốp sau ngoài.
   Nếu mất đoạn xương:
• Làm dính chày mác.
• Chuyển xương mác sang xương chày.
• Chuyển xương Mác có mạch nuôi, nối vi phẫu.
• Trong khi chờ liền, cố định bên ngoài.
  2- Can lệch:
• Góc lệch > 5 0 thì tất cả các hướng lệch đều không thể chấp nhận được
  nhất là đối với BN đang trong độ tuổi lao động.
• Khi ổ gãy chưa liền: sửa bột nắn thêm.
• Khi ổ gẵy đã liền: Xét theo kết quả cơ năng và thẩm mỹ, ảnh hưởng cơ
  năng xét trước, hình thức xét sau.
• Mổ sửa can lệch: đục xương, đặt lại cố định với nẹp vít có ép or đinh
  và ghép thêm xương xốp.
  3- Chậm liền khớp giả:
   Sau gãy quá 4 tháng là chậm liền.
  Điều trị:
• Nếu xương Mác không gãy: cắt đoạn xương Mác khoảng 2 cm.
• Nếu quá 5 tháng vẫn thấy khe sáng ở giữa 2 đầu xương -> Ghép xương
  xốp.
   Quá 6 tháng sau gãy là Khớp giả
• LS: có loại khớp giả chặt và khớp giả lủng lẳng. Khám thấy ổ gãy
  không vững, đau khi tỳ.
• Nguyên nhân: nắn lại nhiều lần – Gãy hở bị mất da – Xương di lệch
  nhiều qúa – Gãy vụn nhiều mảnh – Cố định quá ngắn – kỹ thuật kém.
• Điều trị:
  o Đục gãy x.Mác.
  o Cố định vững thẳng trục với đinh nội tuỷ or nẹp vít + Ghép
  xương xốp.
  4- Loạn dưỡng Sudek.
• BN bột quá lâu – Không chịu tỳ khi tập đi – bị gãy nặng – Giập nát
  phần mềm rộng.
• XQ: mất vôi rộng ở cẳng chân và bàn chân.
• Quan trọng: khuyến khích BN tập tỳ, tập co cơ chủ động, băng chun
  định kỳ, gác cao chân.
• . Chăm sóc VT hở trong thời gian kéo. Sau 1-2 tuần nếu VT liền
• tốt, không bị nhiễm khuẩn, hoại tử, có thể tiến hành kết hợp xương.
• . Sau khi kéo tạ, có thể tiến hành bó bột hỗ trợ.
• Bó bột: dễ làm ở mọi nơi nhưng kết quả giải phẫu thường kém.
  . VT được chăm sóc qua đường rạch bột để hở.
  . Nhược: khó chăm sóc VT, không bất động được xương gãy.
• Để hở.
  2- Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.
  Chẩn đoán và điều trị: dựa vào LS và Đo AL khoang bằng PP Whitesides:
   LS: Matsen đưa ra 5 biểu hiện LS của HC:
• Đau quá mức thông thường của 1 gãy xương, mặc dù đã bất động chi
• Căng cứng toàn bộ cẳng chân.
• Tê bì và có cảm giác kiến bò ở đầu ngón, về sau không còn nhận biết
  được các ngón.
• Đạu tăng khi vận động thụ động, căng dãn cơ bắp.
• Liệt vận động các ngón.
   Vị trí:
• Khoang trước:thường gặp sau gãy kín nhẹ, màng liên cốt ko rách, máu
  tụ và phù nề làm chèn ép ĐM chày trước. Xuất hiện muộn 24giờ sau
  gãy.
• Khoang sau: bắp chân căng cứng, đây là biến chứng nặng, gặp ở gãy
  1/3 trên xương chày.
   CLS và điều trị: đo AL khoang = PP Whitesides:
• Nếu ALK < 30 mmHg: Chưa có CEK: cho vào viện theo dõi + xử trí
  các thương tổn gãy xương hở: Cắt lọc – rạch rộng – để hở.
• Nếu ALK > 30 mmHg: tiến hành rạch cân giải phóng CEK:
• Đường rạch: suốt chiều dàì cẳng chân, rạch đứt cân nông và cân sâu
  (cân nội cơ dép), lấy hết máu tụ, kiểm tra bó mạch khoeo và chày sau.
• Rạch cân 4 khoang = 2 đường rạch: đường rạch ngoài(vào khoang
  bên và khoang trước), đường rạch sau (vào khoang sau nông và sâu)
• Khâu vá da sau 1-2 tuần.
  3- Mất da.
• Da bị lóc thường được cắt bỏ. rạch theo ô quân cờ, or đính lại, băng hơi
  ép. Da lóc thường bị hoại tử.
• Nếu mất da, lộ xương -> trong cấp cứu chỉ nên phủ gạc mổ lên xương
  lộ, sau đó chuyển đến cơ sở chuyên khoa để chuyển vạt che xương. Có
  nhiều cách chuyển vạt da: