PHẦN 1: TIẾP CẬN BN ĐAU BỤNG
“Cấp cứu bụng ngoại khoa” không phải là một bài bệnh học. Bài viết này có tính tổng hợp, đề cập đến nhiều bệnh nhằm giúp người học có kiến thức tổng quát để có thể đỡ lúng túng trước một bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu vì một bệnh hay một chấn thương ở bụng.
Vi vậy bài này không nêu mục tiêu, tài liệu đọc thêm, câu hỏi lượng giá. Các phẩn này được trình bày trong các bài giảng của từng bệnh.
Các bệnh của ổ bụng cần được xử trí bằng ngoại khoa được gặp hàng ngày tại các bệnh viện tỉnh và các bệnh viện thành phố. Bệnh thường đặt ra cho người thầy thuốc những khó khăn vì trong một thời gian ngắn, có khi rất ngắn, phải có những quyết định liên quan tới tính mạng người bệnh
Bệnh nhân đến bệnh viện trong tình trạng cấp cứu, với các triệu chứng:
- Ít hay nhiều.
- Rõ rệt hay không rõ rệt.
- Phù hợp hay không phù hợp, có khi mâu thuẫn nhau.
- Diễn biến nhanh hay chậm hoặc không thay đổi sau nhiều giờ.
Trước người mang bệnh, thầy thuốc cần phải tìm đúng bệnh mà họ đang mang. Muốn xác định đúng bệnh, cần phải:
– Khai thác đầy đủ, không bỏ sót một triệu chứng nào dù kín đáo. Muốn vậy phải thăm khám tỉ mỉ và kiên nhẫn.
– Đánh giá phải chính xác. Muốn vậy khi nhận định phải hết sức khách quan, không ràng buộc.
– Kết luận phải đúng đắn. Muốn vậy khi phân tích và tổng hợp phải hiểu biết.
Cùng một bệnh nhưng biểu hiện không bao giờ hoàn toàn giống nhau vì đáp ứng của mỗi cơ thể trước những tác động của các kích thích bên ngoài khác nhau. Vì vậy người thầy thuốc phải tinh tường, có nhạy cảm lâm sàng và có nhiều kinh nghiệm.
I. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khi bệnh nhân vào viện, triệu chứng này hay triệu chứng kia nổi bật. Để dễ theo dõi, chúng ta lần lượt xem xét:
A. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1. Đau bụng
Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất đưa bệnh nhân tới bệnh viện.
Những thống kê với số liệu hàng ngàn bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đau theo thứ tự từ nhiều tới ít như sau: viêm ruột thừa, viêm túi mật, tắc ruột, các bệnh niệu khoa, thủng dạ dày, viêm tụy cấp.
Vì đau là triệu chứng của nhiều bệnh nên không thể căn cứ vào sự có mặt của đau mà chấn đoán. Muốn chẩn đoán phải dựa vào tính chất của đau.
a. Vị trí đau, là căn cứ đầu tiên
– Đau không có vị trí nhất định, lúc đau chỗ này lúc đau chỗ khác, như đau trong tắc ruột.
– Đau toàn thể bụng như trong viêm phúc mạc toàn thể, thủng dạ dày …
– Đau khu trú ở một điểm hay một vùng nhất định. Đau điểm McBumey trong viêm ruột thừa đến sớm. Đau ở dưới bờ sườn phải nghĩ đến các bệnh gan mật. Đau dưới vùng hố chậu một hay hai bên, hướng tới viêm phần phụ hay thai ngoài tử cung vỡ.
– Nhưng cũng có khi nơi đau không tương ứng với nơi có thương tổn. Đau ở hố chậu trái trong vỡ lách hay vỡ gan, đau ở hố chậu phải trong thủng dạ dày.
– VỊ trí đau thay đổi. Nhiều viêm ruột thừa lúc đầu đau ở vùng thượng vị, sau nhiều giờ không đau ở thượng vị nữa mà đau ở hố chậu phải. Những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán lầm là cơn đau của viêm loét dạ dày tá tràng.
b. Mức độ đau
Đau có rất nhiều mức độ. Thường được chia thành các mức độ sau:
– Đau vừa phải: bệnh nhân nhăn nhó, khó chịu như trong viêm ruột thừa, viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm phần phụ…
– Đau nhiều: bệnh nhân thường phải kêu la, rên rỉ như trong tắc ruột, tắc mật…
– Đau dữ dội: đau như xé ruột, xé gan, như dao đâm trong thủng dạ dày, xoắn ruột…
Mức độ đau có thể thay đổi theo thời gian, tăng lên hay giảm xuống một cách nhanh chóng hay chậm chạp.
c. Kiểu đau
– Đau từng cơn, ngoài cơn đau hoàn toàn bình thường, bệnh nhân biết cơn đau sắp chấm dứt rồi lại biết cơn đau sắp trở lại, như trong tắc ruột cơ học.
– Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn bụng. Làm như vậy sẽ bớt đau. Gặp trong cơn đau của sỏi ống mật chủ, sỏi niệu quản…
– Đau bắt bệnh nhân nằm im không dám thở sâu, nói to, ho mạnh, xoay hở người, đi lại. Mọi động tác phải nhẹ nhàng từ từ chậm chạp như đau trong viêm phúc mạc, áp xe gan, áp xe dưới hoành, áp xe ruột thừa…
d. Cách bắt đầu đau
– Bắt đầu đột ngột, thường được ví như “tiếng sét giữa trời quang mây tạnh”, thấy trong thủng dạ dày…
– Lúc mới bắt đầu đau ít, về sau đau mỗi lức một tăng, thấy trong viêm ruột thừa, viêm phần phụ, áp xe gan…
e. Thời gian đến bệnh viện
– Vừa mới đau, đau đã nhiều giờ hay một vài ngày. Nếu đã hàng tuần thì lại thường do các bệnh mạn tính.
– Trên cơ sở mạn tính bệnh có thể bị biến chứng. Loét dạ dày tá tràng là bệnh mạn tính, đau đã nhiều tháng, nhiều năm. Vài giờ trước khi tới bệnh viện, ổ loét thủng gây đau dữ dội. Túi mật viêm mạn tính đau ít, có thể diễn biến cấp tính đau nhiều.
f. Hướng lan
– Đau chỉ khu trú tại một vùng.
– Đau có thể lan tới vùng khác. Cơn đau của sỏi niệu quản lan xuống bìu, của viêm tụy lan sau lưng, vỡ lách lan lên vai trái.
g. Hoàn cảnh thuận lợi
– Cơn đau có thể xuất hiện bất cứ lúc nào.
– Nhưng cũng nhiều khi xuất hiện trong những hoàn cảnh nào đó. Cơn đau của viêm tụy cấp xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn. Cơn đau của loét dạ dày tá tràng xuất hiện khi thay đổi thời tiết. Cơn đau của sỏi niệu quản xuất hiện khi chạy nhảy…
h. Tác dụng của thuốc
Trên lâm sàng, người ta thường dùng các thuốc chống co thắt để phân biệt một thương tổn thực thể với một tình trạng co thắt.
Dưới tác dụng của thuốc chống co thắt:
– Cơn đau dịu đi hay mất hẳn, thường do hiện tượng co thắt.
– Cơn đau vẫn tồn tại như trước khi dùng thuốc thường là cơn đau của một thương tổn thực thể.
2. Nôn ói
Nôn ói do nhiều nguyên nhân:
– Phản xạ sinh lý như nôn ói do say tàu xe, do thai nghén.
– Triệu chứng của một bệnh ngoài đường tiêu hóa như tăng áp lực trong sọ (chấn thương sọ não, áp xe não, u não)…
– Triệu chứng của một bệnh nội khoa thuộc đường tiêu hóa như ngộ độc đồ ăn.
– Triệu chứng của một bệnh ngoại khoa thuộc đường tiêu hóa khi phúc mạc bị kích thích như viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp, sỏi ống mật chủ, u nang buồng trứng xoắn…
– Tắc nghẽn đường tiêu hóa như hẹp môn vị, tắc ruột…
Vì vậy, không thể căn cứ vào sự hiện diện của nôn để làm chẩn đoán. Để chẩn đoán phải căn cứ và tính chất của nó. Khi muốn phân biệt giữa hẹp môn vị và tắc ruột, phải căn cứ vào chất nôn. Trong hẹp môn vị chất nôn có màu xanh đen, trong tắc ruột chất nôn có màu vàng của mật.
3. Nôn máu
Trước hết phải phân biệt nôn máu với khạc máu.
Chẩn đoán nguyên nhân của nôn máu có khi dễ nhưng nhiều khi rất khó. Để xác định chẩn đoán, căn cứ vào hình thức nôn, tính chất máu và các triệu chứng đi kèm, nếu có.
– Hình thức nôn máu:
- Nôn ít, nôn nhiều, nôn dữ dội.
- Số lần nôn trong ngày, số ngày nôn.
– Khối lượng máu ít hay nhiều.
– Tính chất máu: loãng hay cục; đỏ tươi, đỏ thẫm hay đen.
– Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân:
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: bụng báng, gan xơ, lách to, tuần hoàn bàng hệ …
- Hội chứng loét dạ dày tá tràng: tiền sử những cơn đau có chu kỳ …
- Hội chứng vàng da tắc mật: tam chứng Charcot.
4. Bí trung tiện
Bí trung tiện là khi bệnh nhân đau bụng, cảm thấy nếu trung tiện được thì sẽ hết đau, nhưng không thể được. Bí trung tiện thường do tắc ruột cơ học nhưng cũng có thể do phúc mạc bị kích thích gây liệt ruột cơ năng như khi có máu tụ sau phúc mạc, khi có tình trạng viêm phúc mạc.
5. Tiêu phân đen
Phân có màu đen ánh, sền sệt không đóng khuôn, mùi khắm. Múi khắm rất đặc hiệu, không giống bất cứ một loại mùi nào. Màu đen vì máu chảy từ phía trên của đường tiêu hóa, khi đi xuống, qua cả chiều dài của ruột, dưới tác dụng của dịch tiêu hóa, màu đỏ biến thành màu đen. Phân đen khác với máu cục, với thỏi phân có màu đen do táo bón.
Phân đen là triệu chứng của chảy máu đường tiêu hóa trên. Trường hợp máu chảy nhiều phải thải ra nhanh, phân có thể còn tương đối đỏ.
6. Tiêu máu
– Máu đỏ tươi, chảy từ các chỗ niêm mạc búi trĩ bị trầy loét.
– Máu chảy thành tia, bệnh nhân thường ví máu chảy như cắt tiết gà, từ các tĩnh mạch trĩ vỡ do rặn mạnh.
– Máu có màu đỏ lờ lờ, chảy từ các khối u sùi loét của một ung thư hậu môn trực tràng.
– Máu cục, chảy từ búi trĩ hay từ u đại tràng đọng lại trong lòng trực tràng nhiều giờ sau đó mới thải ra ngoài.
7. Đái máu
Đái máu là triệu chứng của hệ niệu:
– Đái máu toàn dòng do các bệnh ở thận, niệu quản, bàng quang.
– Đái máu đầu dòng là từ niệu đạo, tuyến tiền liệt.
– Đái máu cuối dòng là từ bàng quang.
8. Chảy máu lỗ sáo
Chảy máu lỗ sáo là khi ở lỗ sáo có vài giọt máu, triệu chứng của chấn thương vỡ niệu đạo.
9. Tiểu bất thường
a. Vô niệu: bàng quang không có nước tiểu do suy thận cấp tính, huyết áp dưới ngưỡng bài tiết.
b. Không tiểu: bàng quang không có nước tiểu do bị vỡ, nước tiểu chảy vào ổ bụng. Triệu chứng viêm phúc mạc do nước tiểu không rõ rệt như trong viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác.
c. Bí tiểu
– Bí tiểu hoàn toàn: khi bàng quang chứa đầy nước tiểu mà bệnh nhân dù cố rặn nhưng không thể tiểu được. Rất đau tức. Khám thấy có cầu bàng quang. Nguyên nhân là sỏi bàng quang kẹt lỗ niệu đạo, u xơ tuyến tiền liệt, liệt bàng quang do chấn thương cột sống, sau mổ…
– Bí tiểu không hoàn toàn: khi bệnh nhân vẫn tiểu được nhưng tiểu không hết. Sau tiểu, còn nước tiểu sót lại ở bàng quang. Đặt thông bàng quang có nước tiểu chảy rà. Siêu âm thấy còn nước tiểu. Nguyên nhân của sót nước tiểu thường là u xơ tuyến tiền liệt hay bệnh cổ bàng quang.
d. Tắc tiểu: khi bệnh nhân đang đái bỗng dưng dòng nước tiểu tắc hoàn toàn hay nước tiểu chảy nhỏ giọt xuống chân. Nguyên nhân là sỏi bàng quang.
e. Tiểu dắt: tiểu nhiều lần, mỗi lần ít một. Nguyên nhân là viêm bàng quang, viêm niệu đạo.
10. Chảy máu âm hộ
Cần phân biệt chảy máu âm hộ với kinh nguyệt. Phân biệt bằng tính chất máu và thời kỳ kinh nguyệt.
Chảy máu âm hộ gặp trong thai ngoài tử cung vỡ. Máu có màu đỏ lờ lờ, giống như máu cá. Máu chảy ngoài thời kỳ kinh nguyệt. Bệnh nhân thường có trễ kinh vài tuần lễ.
