Hẹp Van Hai Lá – Bài Giảng ĐHYD TPHCM
PHẦN 3: TRIỆU CHỨNG HẸP VAN 2 LÁ
V. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng phát hiện bệnh
Khoảng thời gian giữa cơn đầu tiên của thấp khớp cấp và bằng chứng lâm sàng của tắc nghẽn van hai lá thì thay đổi, từ vài năm đến hơn 20 năm. Ở vùng khí hậu ôn hòa, như Hoa Kỳ và Tây Âu, bệnh nhân bệnh thấp khớp cấp có thời kỳ không triệu chứng khoảng 15-20 năm trước khi triệu chứng của hẹp hai lá phát triển. Ước lượng 5-10 năm cho phần lớn bệnh nhân tiến triển từ bệnh lý nhẹ (NYHA II) đến bệnh lý nặng (NYHA III hay IV). Sự tiến triển nhanh hơn nhiều trên bệnh nhân ở vùng nhiệt đới và bán nhiệt đới, người Polynesia. Ở Ấn độ, hẹp hai lá nghiêm trọng có thể hiện diện ở trẻ con ở tuổi nhỏ 6 đến 12 tuổi. Tuy nhiên, ở bắc Mỹ và Tây Âu, triệu chứng phát triển chậm hơn và thường xảy ra nhất khoảng giữa tuổi 45 và 65.
Bệnh nhân có thể được phát hiện bệnh khi tình cờ nhân khám tim, trong quá trình theo dõi bệnh nhân thấp khớp cấp hoặc vì một biểu hiện chức năng hay tai biến của bệnh như khó thở, ho ra máu…
Bệnh nhân hẹp hai lá thường hãy còn không triệu chứng đến khi diện tích van giảm đến khoảng 1/3 diện tích bình thường
2. Các triệu chứng thường gặp
2.1. Khó thở
Triệu chứng thường gặp nhất của hẹp hai lá là mệt và khó thở. Khó thở khi gắng sức, khi nằm hay phù phổi. Khó thở là triệu chứng chính của hẹp van hai lá, phần lớn là kết quả của sự giảm tính đàn hồi của phổi.
2.2. Ho ra máu
Wood phân biệt vài loại ho ra máu:
– Xuất huyết thình lình, đôi khi lượng nhiều (do vỡ tĩnh mạch phế quản bị dãn, thành mỏng, vỡ vòng nối tĩnh mạch phổi – tĩnh mạch phế quản, thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch phổi).
– Đàm vướng máu kết hợp các cơn khó thở về đêm.
– Đàm hồng trong phù phổi cấp (vỡ mao quản phế nang).
– Nhồi máu phổi, biến chứng muộn của hẹp hai lá kết hợp với suy tim.
– Viêm phế quản mạn.
2.3. Đau ngực
Khoảng 15% trường hợp. Triệu chứng này có thể do:
– Tăng áp lực thất phải nặng thứ phát do bệnh mạch máu phổi.
– Kết hợp xơ mỡ động mạch vành.
– Tắc nghẽn động mạch vành do huyết khối.
– Nhồi máu phổi.
– Một số trường hợp không rõ.
2.4. Hồi hộp
Do rối loạn nhịp.
2.5. Nghẽn mạch
Khoảng 80% bệnh nhân nghẽn mạch có rung nhĩ. Nghẽn mạch trên bệnh nhân nhịp xoang có thể gặp trên bệnh nhân có cơn rung nhĩ tạm thời hay viêm nội tâm mạc tiềm ẩn. Ước lượng khoảng 50% số bệnh nhân nghẽn mạch trên lâm sàng là ở mạch máu não. Ngoài ra có thể gặp nghẽn mạch động mạch vành gây nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, nghẽn động mạch thận gây cao huyết áp…
Sự tạo huyết khối lớn trong nhĩ, sinh ra huyết khối hình cầu có cuống hay huyết khối bồng bềnh tự do trong nhĩ trái có thể làm nặng thêm tình trạng tắc nghẽn dòng máu từ nhĩ đến thất hay có thể gây tử vong thình lình.
2.6. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Hiếm gặp trên hẹp van hai lá đơn thuần, ít xảy ra trên van bị vôi hóa, dày, cứng, kém di động. Thường gặp trên bệnh nhân hẹp van hai lá nhẹ hơn là hẹp van hai lá nặng.
2.7. Các triệu chứng khác
Chèn ép thần kinh quặt ngược trái gây khàn tiếng (hội chứng Ortner). Chèn ép do nhĩ trái dãn lớn, hạch bạch huyết khí phế quản lớn hoặc động mạch phổi dãn. Bệnh nhân có thể nuốt nghẹn, thuyên tắc phổi tái phát, thỉnh thoảng với nhồi máu phổi (là một nguyên nhân quan trọng của bệnh tật và tử vong trong giai đoạn muộn của hẹp van hai lá), có các triệu chứng của suy tim phải như phù, gan to, báng bụng, tràn dịch màng phổi.
3. Triệu chứng thực thể
3.1. Nhìn
Dáng người nhỏ, có những mảng tím hồng trên má. Hẹp van hai lá nặng có tím môi, tím ngoại biên. Lồng ngực biến dạng với bên trái gồ cao hơn bên phải.
3.2. Sờ
Ở mỏm có rung miêu tâm trương, T1 (trường hợp van còn mềm, di động dễ). Bờ trái xương ức có dấu nẩy của thất phải trên bệnh nhân có tăng áp động mạch phổi, thất phải lớn. Ở khoang liên sườn hai bên trái, sờ được P2 khi có tăng áp động mạch phổi.
3.3. Nghe
T1 đanh nghe rõ ở mỏm hay ngoài mỏm, nghe cả khi nhịp đều hay rung nhĩ. Lá van dày, vôi hóa kém di động làm giảm cường độ T1.
Rung tâm trương là âm trầm, nghe bằng chuông, nghe rõ ở mỏm, với tư thế nằm nghiêng trái, tăng cường độ vào thì thở ra, tách khỏi T2 bằng khoảng T2 – clac mở van. Rung tâm trương có thể lan ra nách trái hay lan vào bờ trái xương ức vùng thấp khi cường độ lớn. Độ dài rung tâm trương tỉ lệ với độ hẹp van hai lá. Hẹp càng nặng, rung càng kéo dài. Cường độ rung tâm trương giảm dần trong thời kỳ tâm trương, một số trường hợp nhấn mạnh lên vào cuối tâm trương tạo tiếng thổi tiền tâm thu (nhấn mạnh tiền tâm thu). Tiếng thổi tiền tâm thu có thể nghe trong nhịp xoang hay rung nhĩ.
Clac mở van hai lá nghe tại mỏm hay trong mỏm, gần bờ trái xương ức vùng thấp, có thể lan đến đáy tim. Âm cao, nghe rõ vào thời kỳ thở ra. Nghe được sau tiếng A2, thời gian A2 – clac mở van = 0,04 (0,05) – 0,12 giây. Giống như T1, clac giảm cường độ khi van vôi hóa, cứng.
Khi có tăng áp lực động mạch phổi, có thể nghe:
- P2 tăng cường độ, T2 tách đôi nghe ở vùng van động mạch phổi, có thể nghe cả ở vùng van hai lá và van động mạch chủ. Áp lực động mạch phổi tăng nhiều thì T2 tách đôi hẹp và có thể trở nên một tiếng.
- Click phun máu ở van động mạch phổi, nghe ở vùng van động mạch phổi do dãn động mạch phổi, click giảm trong thời kỳ hít vào.
- Thổi tâm trương của hở van động mạch phổi cơ năng (thổi Graham Steell) do dãn vòng van động mạch phổi, tăng trong thời kỳ hít vào.
- Thổi tâm thu của hở van ba lá cơ năng (do thất phải lớn), tăng cường độ vào thì hít vào và giảm trong thì thở ra gắng sức (dấu Carvallo).
- T3, T4 của thất phải, cạnh bờ trái xương ức.
- Âm thổi tâm thu nhỏ cường độ 1/6 – 2/6 nghe ở mỏm hay dọc bờ trái xương ức có thể gặp trên bệnh nhân hẹp van hai lá đơn thuần. Âm thổi không lan ra nách, không có ý nghĩa. Hẹp vẫn là chính.
Ngoài ra có thể thấy gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ nổi, phù chân, báng bụng, tràn dịch màng phổi (thường bên phải) trên bệnh nhân hẹp hai lá và suy tim phải.
VI. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1. Điện tâm đồ
– Nhịp xoang đều hay rung nhĩ.
– Trục có thể bình thường, hay lệch phải.
– Dầy nhĩ trái:
DI DII: sóng P rộng ≥ 0,12 giây, P có hai đỉnh, hình M.
P ở V1 hai pha với pha (-) rộng > 0,04 giây.
– Trục sóng P từ + 45° → – 30°
– Dầy thất phải: R/S (V1) > 1, ST ↓ T (-)
2. X quang lồng ngực
– Hình thẳng và nghiêng trái.
– Nhĩ trái lớn: bờ trái 4 cung, cung dưới phải có bóng đôi, góc khí phế quản rộng (bình thường # 70°), thực quản bị đè ra sau (hình nghiêng với uống baryte).
– Thất phải lớn: mỏm tim hếch lên trên, mất khoảng sáng sau xương ức (hình nghiêng).
– Động mạch phổi lớn: cung giữa bên trái phồng.
– Phù mô kẽ: đường Kerley A, B, C.
– Lắng tụ hemosiderin trên phổi bệnh nhân ho ra máu nhiều.
– Vết đóng vôi ở van hai lá.
3. Tâm thanh đồ
Xác định các tiếng tim và âm thổi trên lâm sàng.
4. Siêu âm tim (mode 2D, TM và Doppler)
Phương pháp không xâm nhập, nhạy cảm và chuyên biệt nhất để chẩn đoán bệnh.
Đặc điểm siêu âm tim của hẹp van hai lá:
- Lá trước mất hình M, lá sau di chuyển về trước, hai lá van song song thì tâm trương.
- Độ dốc EF giảm.
- Lá trước mở có dạng phình gối.
- Dày lá van và hệ dây thừng gân dưới van.
- Đo được diện tích lỗ van hai lá, kích thước các buồng tim
- Đo áp lực động mạch phổi thì tâm thu.
- Phát hiện huyết khối trong nhĩ trái.
Trong phần lớn bệnh nhân hẹp hai lá, siêu âm tim đầy đủ, chi tiết, bao gồm siêu âm tim hai chiều (qua thành ngực hay qua thực quản), siêu âm Doppler, và hình ảnh Doppler màu, thường có thể cung cấp thông tin đầy đủ để phát triển kế hoạch điều trị mà không cần thiết thông tim.
5. Thông tim
– Đo áp lực buồng nhĩ trái: tăng.
– Áp lực mao mạch phổi tăng.
– Áp lực động mạch phổi, thất phải, nhĩ phải tăng.
Thông tim trái hữu ích khi có sự khác biệt giữa các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm.
6. Quang tâm mạch
Khảo sát nhĩ trái, thất trái, sang thương hở van hai lá kết hợp, đồng thời khảo sát động mạch vành. Thông tim và chụp mạch vành thường không cần thiết để giúp quyết định phẫu thuật trên bệnh nhân trẻ với các dấu hiệu điển hình của tắc nghẽn nặng qua khám lâm sàng và siêu âm tim. Ở bệnh nhân nam trên 45 tuổi, nữ trên 55 tuổi, và những bệnh nhân trẻ với các yếu tố nguy cơ động mạch vành, đặc biệt nhũng bệnh nhân với nghiệm pháp gắng sức dương tính chẩn đoán thiếu máu cơ tim, chụp động mạch vành thường được khuyên trước phẫu thuật để phát hiện bệnh nhân có hẹp động mạch vành quan trọng và sẽ được mổ bắc cầu vào thời điểm phẫu thuật.
Thông tim và chụp buồng thất trái cùng được chỉ định cho phần lớn bệnh nhân đã trải qua nong van hai lá bằng bóng hay phẫu thuật van hai lá trước đó với những triệu chứng nặng tái phát.
Tham khảo thêm: https://daivietmedical.vn/
Để biết thêm thông tin về giá máy, hãy liên hệ ngay với chúng tôi qua hotline: 0971.199.798 Mr.Sơn
THIẾT BỊ Y TẾ ĐẠI VIỆT – Nhập khẩu và phân phối hàng thiết bị y tế chính hãng tại Việt Nam.
