PHẦN 6: RỐI LOẠN LIỀN XƯƠNG
13. RỐI LOẠN CỦA LIỀN XƯƠNG: CHẬM LIỀN XƯƠNG & KHỚP GIẢ
13.1. Định nghĩa
– Chậm liền xương: là một khái niệm qui ước, chỉ một xương gãy phải bất động dài hơn thời gian bất động trung bình của loại gãy xương đó mới liền vững, Như vậy, thời gian coi là xác định có chậm liền xương rất khác nhau giữa tác giả này với tác giả khác. Nói chung đa số tác giả coi thời gian phải bất động thêm bằng 1/2 thời gian bất động trung bình nói trên.
– Khớp giả: theo kinh điển là không đạt được liền xương vững chắc dù được bất động lâu dài. Ngày nay, nhiều khi nguyên nhân gây khớp giả (xem ở dưới) lại là xương gãy không bất động, hoặc bất động quá ít thời gian hoặc bất động lỏng lẻo. Nên định nghĩa hợp lý là:
+ Khớp giả chỉ sự tiến triển liền xương ngừng ở giai đoạn can sụn.
+ Một loại khớp giả đặc biệt do bị mất nhiều xương được gọi là mất đoạn xương.
13.2. Nguyên nhân
Ở trên đã nêu một số yếu tố bất lợi cho sự liền xương bình thường. Đó là một số nguyên nhân của chậm liền xương và khớp giả. Thường các nguyên nhân toàn thân chỉ có khả năng gây chậm liền xương thôi. Còn nguyên nhân khớp giả phải tìm ở các rối loạn hay biến chứng tại vùng xương gãy.
Về qui tắc chung, tất cả các nguyên nhân nào cản trở hoặc đối nghịch lại sự lưu thông máu tốt hoặc sự tiếp xúc của các mặt xương gãy, đều có thể gây chậm liền xương và khớp giả.
Cụ thể:
13.2.1. Nguyên nhân do bản thân vùng xương gãy gây ra
Nếu hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nghèo nàn (như vùng cổ xương đùi, xuơng thuyền ở cổ tay,…) hoặc ở đoạn chi có hai xương mà chỉ có một xương bị gãy cẳng chân, cẳng tay), thì xương lành sẽ ngăn cản các đoạn gãy áp sát vào nhau, hoặc một số loại gãy có di lệch xa (gãy mỏm khuỷu, bánh chè… có di lệch xa) Các nguyên nhân này chỉ là các yếu tố thuận lợi. Nếu điều trị tốt thì xương vẫn lành bình thường.
13.2.2. Do chấn thương gây ra
Có chèn màng xương, gân, cơ vào giữa các đoạn gãy. Mất đoạn xương (ở gãy hở hoặc sau nhiễm trùng), tổn thương nhiều mô mềm, …
13.2.3. Do điều trị thiếu sót gây ra
Các sai sót trong điều trị gãy xương ngày càng làm cho tỉ lệ chậm liền xương và khớp giả do nguyên nhân này càng tăng thêm. Các nguyên nhân đó là:
– Các di lệch không được nắn tốt và bất động lỏng lẻo, hoặc bất động quá ngắn thời gian
– Nắn xương gãy quá nhiều lần làm gián đoạn quá trình bất động liên tục.
– Điều trị gãy xương ngay từ đầu bằng xoa bóp và tập vận động thụ động mạnh mẽ.
– Kéo liên tục bằng trọng lượng quá lớn gây di lệch xa.
– Xuyên hai kim cố định vào băng bột không đúng qui cách, gây di lệch xa.
– Thiếu sót về kỹ thuật kết hợp xương: bộc lộ xương gãy quá rộng, gây phá hủy mạch máu vùng gãy xương; kết hợp xương không vững chắc hoặc dùng nẹp và đinh ốc không tạo được sự áp khít các đầu gãy, ngược lại giữ hai đầu gãy xa nhau; nhiễm trùng do vô trùng kém và dùng quá nhiều vật liệu kết hợp xương không cần thiết, v.v…
– Lấy bỏ quá nhiều xương vụn.
Có thể nói một số lớn nguyên nhân gây chậm liền xương và khớp giả có thể tránh được nếu ta điều trị gãy xương đúng qui cách.
13.3. Khớp giả tăng trưởng mạch máu (hay khớp giả phì đại) và khớp giả hoại tử
Các khớp giả do nguyên nhân sai sót trong điều trị bảo tồn gãy xương gần như chủ yếu là khớp giả tăng trưởng mạch máu (Weber). Các đầu xương gãy vẫn được mạch máu nội tủy phong phú nuôi dưỡng đến tận sát vùng can sụn của khớp giả. Nguyên nhân chủ yếu là xương gãy bất động chưa vững chắc, làm cho các mạch máu không xuyên qua vùng can sụn của khe gãy được. Phản ứng màng xương ở các loại khớp giả nói trên cũng mạnh mẽ tới mức làm cho các đầu gãy bè rộng kiểu chân voi. Điều trị loại khớp giả tăng trưỏng mạch máu không khó. Chỉ cần kết hợp xương vững chắc, đúng qui cách, làm can sụn chuyển hóa thành can xương.
Nguyên nhân của khớp giả hoại tử thường do phẫu thuật bộc lộ trơ xương quá rộng làm chết xương, hoặc dùng nhiều vật liệu kết hợp xương (# dị vật) mà vẫn không đạt được bất động vững chắc, phá hủy môi trường vùng gãy xương và nhiễm trùng. Dù là nguyên nhân nào nói trên, hậu quả chung vẫn là gây tắc mạch và huyết khối các đoạn gãy. ở xương chết, chẳng những tế bào bị phá hủy mà cả những thành phần quan trọng của các chất gian bào cũng bị phân giải. Xương chết bị tách rời khỏi xương lành chung quanh như một dị vật. Các xương gãy còn sống nhờ các chất cơ bản làm kích thích tạo xương mới. Các mô chung quanh sẽ thay thế xương chết kéo dài hằng năm. ở vùng còn tồn tại xương chết luôn có nguy cơ bị gãy lại hoặc khớp giả. Nếu bị nhiễm trùng thì xương chết biến thành xương tù. Do đó việc điều trị khớp giả hoại tử phức tạp hơn khớp giả tăng trưởng mạch máu.
13.4. Chẩn đoán phân biệt các rối loạn liền xương với liền xương tốt
Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, X-quang và sinh hóa:
13.4.1. Chẩn đoán liền xương vững
Các dấu hiệu lâm sàng thấy sớm nhất, biểu hiện bằng sự mất hết tất cả các dấu hiệu gãy xương. Cụ thể là:
– Hết cử động bất thường
– Hết tiếng lạo xạo
– Không còn đau chói khi ấn vào chỗ gãy hoặc khi vận động.
– Hết dấu hiệu mất cơ năng: chi vận động được.
Các dấu hiệu lâm sàng đủ để quyết định kết thúc bất động chi gãy và bắt đầu cho hoạt động lại.
Dấu hiệu X-quang của liền xương bằng can xương có khi thấy rất muộn (có khi 12 – 13 tháng sau): đó là dấu hiệu không thấy khe gãy nữa và ống tủy thông suốt.
Dấu hiệu sinh hóa biểu hiện bằng xét nghiệm điện di cho thấy các globulin huyết tương, nhất là alpha, bê ta và gamma (tăng khi gãy xương), nay đã trở lại bình thường.
13.4.2. Chẩn đoán chậm liền xương
Về lâm sàng vẫn còn thấy hai dấu hiệu:
– Cử động bất thường
– Đau chói khi ấn hoặc khi cho chi gãy hoạt động.
X-quang cho thấy còn khe gãy và ống tủy các đầu gãy không bị bít kín lại.
Các yếu tố α-2, β và γ vẫn còn cao.
13.4.3. Chẩn đoán khớp giả
Các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện bằng:
– Có cử động bất thường , nhưng
– Hoàn toàn hết đau khi ấn hoặc khi vận động chi bị gãy.
Hình ảnh X-quang cho thấy còn khe gãy và ống tủy các đoạn bị bít kín các mặt gãy.
Tùy theo loại khớp giả có thể thấy các đoạn gãy bè rộng như chân voi (khớp giả phì đại) hoặc teo nhỏ lại (khớp giả hoại tử). Các yếu tố α2, β và γ trở lại bình thường, biểu hiện sự trở lại của quá trình liền xương.
13.4.4. Chẩn đoán liền xương tốt
Liền xương tốt phải đạt hai tiêu chuẩn:
– Liền xương vững
– Hình dạng giải phẫu: Phục hồi tốt chấp nhận được
13.5. Phương hướng xử trí của các rối loạn liền xương
Đối với chậm liền xương, chỉ cần bất động vững chắc và liên tục sẽ đạt liền xương vững. Đối với khớp giả tăng trưởng mạch máu, chỉ cần giải quyết các cản trở bằng phẫu thuật, nắn áp sát các đoạn gãy còn di lệch nhiều, gỡ bỏ các mô chèn giữa các đoạn gãy và kết hợp xương vững chắc là đủ.
Đối với khớp giả hoại tử, ngoài các biện pháp kể trên phải ghép xương mới hy vọng đạt kết quả.
